2023年9月21日20时36分许，南岸区龙门路与涂山路路口处发生一起一般道路交通事故，造成1人死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规之规定，成立了由区应急局牵头，区政府办公室、区总工会、区公安分局、区交通局和区公安分局交巡警支队等单位组成的南岸区政府事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。

事故调查组下设综合组、管理组、技术组，通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、检验测试、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定，南岸龙门浩“9·21”一般道路交通事故是一起因驾驶人黄*林驾驶鄂LLV*大型普通客车在倒车过程中因操作不当致车辆向前溜车造成的一般生产安全事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

崇阳天发旅游客运有限公司，统一社会信用代码：9142122*，类型：其他有限责任公司，法定代表人：刘*洋，住所：湖北省咸宁市崇阳县*，成立日期：2017年12月14日，经营范围：道路旅客运输经营；国际道路旅客运输；旅游业务。道路运输经营许可证号：鄂交运管许可咸字4212231*6号，发证机关：咸宁市道路运输管理处，有效期至2026年2月12日。

（二）事故车辆情况

鄂LLV*大型普通客车，所有人：崇阳天发旅游客运有限公司，品牌型号：北方牌，车辆识别代号：LA9LA2E*，发动机号：1617L8*，登记住址：湖北省咸宁市崇阳县*，检验有效期止：2024年2月29日，使用性质：旅游客运，该车购买了交强险（保单号：PDZA2023421*），保险公司为：中国人民财产保险股份有限公司。

该车出行目的：从湖北咸宁崇阳县出发到重庆市主城区，该车承接的是旅游包车业务。

（三）事故驾驶人基本情况

黄*林，男，汉族，身份证号：42232519*，户籍所在地：湖北省崇阳县*，驾驶证准驾车型：A1A2E，驾驶证有效起始日期：2015年7月11日，有效期：十年，该驾驶员持有道路运输的从业资格证。

经查对：该驾驶员不是网上在逃人员。

（四）事故发生单位安全管理情况

崇阳天发旅游客运有限公司，取得有交通运输企业安全生产标准化建设二级达标，制定了《安全生产管理制度汇编》、《安全生产操作规程》等安全生产规章制度，配备了专职安全生产管理人员并取得了相应资质。该公司对所属驾驶员进行了岗前教育培训并考试考核合格，对所属驾驶员开展了安全教育和培训，对所属车辆开展了日周月安全检查，制定有《应急管理制度》、《安全生产监督检查制度》及安全生产保证措施。

（五）事故发生经过

2023年9月21日20时36分许，黄*林驾驶鄂LLV*大型普通客车沿涂山路往南滨路方向行驶，行驶至龙门路与涂山路路口，在路口倒车过程中，车辆往前溜车，撞倒人行道上信号灯灯杆，灯杆打倒人行道上行走的行人袁*明，造成袁*明当场死亡、鄂LLV*大型普通客车及信号灯灯杆受损的交通事故。

（六）事故现场情况

现场位于重庆市南岸区龙门路与涂山路三岔路口，龙门路双向两车道，沥青路面，路表干燥，视线良好，事发位置人行道两侧设有人行横道信号灯灯杆。事发时天气阴，现场有倒地的人行横道交通信号灯杆；地面有血迹一处。

（七）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

死者：袁*明，男，汉族，户籍所在地：重庆市南岸区*，身份证号码：5102141*。

2.直接经济损失情况

截止2023年12月26日已核定直接经济损失合计：844485.78元，具体为：

丧葬费用：55711.98元

保险赔偿费用：712773.8元。

其他赔偿费用：76000元。

二、事故应急处置和评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年9月21日20时36分许，南岸区公安分局指挥中心接到报警，指挥中心立即调度南岸区公安分局交巡警弹子石大队相关民警前往现场开展事故处置工作，同时通知120前往施救。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，南岸区公安、卫生等相关部门均第一时间赶往现场，进行现场处置、应急救援、善后处置。

20时45分许，南岸区公安分局交巡警弹子石大队民警到达现场；120到达现场；

21时40分许，事故现场勘查处置完毕，撤除现场，交通恢复。

（三）医疗救治和善后情况

经重庆市东南医院120急救医生现场确认：袁*明当场死亡，21时30分许，被送往江南殡仪馆。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，南岸区相关职能部门接到事故信息后第一时间及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

经《重庆市公安局南岸区分局交通巡逻警察支队道路交通事故认定书》（第5008001202*号）认定：

黄*林驾车在倒车过程中因操作不当致车辆往前溜车，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款[1]之规定。黄*林上述违法行为是导致事故发生的直接原因。

袁*明无与此次事故相关的违法过错行为。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

1.《重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝安心鉴〔2023〕车检鉴字第18*号）证实：鄂LLV*大型普通客车事发时照明装置、刮水器装置及行驶、传动、转向和制动系统性能有效。

2.《重庆法医验伤所司法鉴定意见书》（重法验〔2023〕毒D鉴第16*号）证实：袁*明血液中未检测出巴比妥类、吩噻嗪类、苯二氮卓类、三环类抗抑郁药物、拟除虫菊酯及毒鼠强、有机磷农药。

3.《重庆法医验伤所司法鉴定意见书》（重法验〔2023〕病A鉴第11*号）证实：袁*明系强大钝性机械性暴力作用致颅脑损伤引起死亡。

4.经呼气酒精检测，检测结果：黄*林为0mg/100ml。

四、有关监管部门履职情况

（一）南岸区公安分局交通巡逻警察支队弹子石大队

一是该大队认真开展巡逻防控工作。该大队多次召开支委会和民警大会，强调对辖区各条主干道，特别是对南滨路、涂山路、峡江路、腾龙大道、弹广路、朝天门大桥等重点路段开展巡逻，设卡盘查和路检路查工作。二是认真开展道路隐患排查，及时消除安全隐患。该大队支委会决定，各带班领导实行路段分工负责责任制，要求各带班领导随时对辖区道路特别是各自分管的片区道路，开展隐患排查，及时消除各种隐患。三是量化纠违任务，对客车等重点车型进行强力检查整治。9月13日、9月20日，大队领导在大队全体民警大会上强调提出重点围绕“三客一危”等8类重点车辆进行排查”，以渝航大道、涂山路、弹广路、腾黄路、腾龙大道、朝天门大桥上桥匝道等辖区客车集中通行区域为重点，严查严处各类交通违法行为。9月，纠违量为5570件，9月21日当天，共查处交通违法事件143件。四是事发当日，大队共有在岗民警13人，其中主要领导1人，带班领导2人，协勤13人，其中上新街路口固定岗1名民警、1名协勤，东水门大桥南桥头固定岗1名民警1名协勤。泰昌路-谦泰路巡逻岗1名民警1名协勤，朝天门大桥-腾龙大道-渝航大道巡逻岗+固定岗1名民警1名摩托队员，弹广路-弹子石新街-学苑路-华兰路-腾龙大道-福民路-腾黄路巡逻岗+固定岗1名民警1名摩托队员。

（二）湖北省咸宁市崇阳县交通运输局

一是该局按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的总要求和“三个必须”工作原则，全面压实安全生产责任，成立了由党组书记、局长任组长的安全生产工作领导小组，分管安全生产工作副局长是直接责任人，党组其他人员对分管范围内安全生产负责，进一步完善了“分线负责、分片包保”检查督查制度。二是该局扎实开展隐患排查整治，共组织召开安全生产专题会议13次，安排部署交通运输安全生产工作，局分管领导带队督导安全生产检查工作54次。共开展隐患排查2000余次，排查各类隐患2411项，现场下达整改通知书322份，现已整改安全隐患2411项，隐患整改率达100%。三是紧盯交通重点领域安全监管。强化普通公路领域安全监管：共安装指示标牌247块，合计划线5万米，增设安全防护栏共计2600米，波形梁护栏安装13000米，道口警示桩630根；强化水上交通领域安全监管；强化交通运输执法领域监管：该局共出动执法人员1872余人次，执法车辆1536台次，查处超限超载车辆102起，查处非法营运车车辆100台次,查处违规经营车辆23台，罚款65.8万元，累计扣分267份，卸载货物3463.69吨。四是该局通过党组中心组学习、安全生产例会、机关周例会，加强对《安全生产法》《湖北省安全生产条例》《湖北省生产经营单位主要负责人安全生产职责清单指引》《湖北省生产经营单位全员安全生产责任清单指引》宣贯，积极引导交通运输企业建立自身的安全文化，强化企业安全生产行为自律，提升行业整体安全文化水平。

五、建议司法机关处理人员

黄*林驾车在倒车过程中因操作不当致车辆往前溜车，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款之规定。黄*林上述违法行为是导致事故发生的直接原因，承担本次事故的全部责任，其涉嫌交通肇事罪，建议由公安机关调查处理。

六、事故整改和防范措施

（一）崇阳天发旅游客运有限公司，应进一步落实安全生产主体责任，加强所属车辆的管理和维护保养以及所属驾驶员的安全教育培训，切实增强所属人员遵守道路交通法律法规的安全意识。

（二）崇阳县交通运输局应进一步加强辖区道路运输企业的监督检查，督促企业落实安全生产主体责任。

（三）南岸区公安分局交巡警支队要进一步加强道路交通安全管控力度，严控路面违法行为。

（四）南岸区交通局应针对该起事故汲取教训，举一反三，进一步加强安全监管，督促企业落实安全生产主体责任。

南岸区政府事故调查组

2023年12月7日