治疗区域有几位病人几张床、患者躺床上任意角度人脸识别、手持终端溯源耗材使用与否……这些医保基金监管常态，现已纳入南岸区医疗保障局(下简称“区医保局”)投用医保基金智能监管系统2.0版(血液透析场景监控)。

今年以来，以数字重庆建设为总体要求，以“小切口，大场景”的设计思路，区医保局在“智防”+“人查”的道路上踏出了新步伐。6月15日，随着区医保局医保基金智能监管系统上线“渝快政”，标志着全新的针对具体医疗场景的智能监管系统正式上线试运行。

据了解，该系统是国务院办公厅在印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》后，重庆市首个上线投用的医保基金智能监管系统，也是全市首批能对具体治疗场景进行全天候实时监控的智能监管系统，还是全市首个接入“渝快政”的医保监管类系统。

看现场

全方位无死角，实时监测搭配手持终端

6月16日，记者来到一家试点血液透析门诊机构。这里40台血液透析机及35张治疗床，几乎每天都处于满负荷状态。以星期一为例，从早上7点到晚上7点，有近100名肾脏疾病患者前来进行血液透析。尽管血透患者人数不少，但患者什么时候进出血液透析门诊机构，哪位患者躺在哪个病床，患者用了什么型号的透析管，10多公里外的区医保局控制中心有双“千里眼”，全部一目了然。

“我们在两家试点血液透析门诊机构共安装了28个高清摄像头，这些摄像头全是实时监控。”区医保局工作人员孙辉告诉记者，这些摄像头安装在血液透析门诊机构进出通道、门诊大厅、治疗区域等位置，确保对所有治疗床位全方位无死角监控。在医疗机构安摄像头并不稀罕，但和其他普通摄像头不同的是，在28个摄像头的监控下，患者躺在病床上就能自动进行人脸识别。

在医疗机构安装高清摄像头确保了医保基金执法人员对定点医疗机构进行远程实时监控，搭建了现场监管与非现场监管有机结合的监管布局。在两个试点透析门诊机构，区医保局还为他们配备了8台手持终端。“我们会在给患者预备安装透析管时，通过手持终端对耗材追溯码进行扫描，将信息上传到医保基金监管系统云端，再也不用把耗材追溯码贴进病历里，也不用为后期医保基金检查做更多的准备工作，”试点透析门诊机构护士长周尚游表示，“因为我们随时随地都处于医保基金监控之中。”

看建设

打破固定思维，智能铲除监控“拦路虎”

从2021年年中，区医保局开始探寻如何对具体医疗场景进行智能监管的道路。“医用耗材种类太多，仅南岸区人民医院的医用耗材就达8000种以上，这样的耗材数量如同一座大山，很难庖丁解牛。”

区医保局相关负责人表示，除了耗材种类繁多，医用场景私密性也涉及相关法律问题。经前期充分调研，直到2022年下半年，南岸区医疗保障局终于确定从血液透析场景入手，对医保基金智能监管系统进行开发设计。“血液透析是治疗终末期肾脏疾病的主要方法，患者每周需要进行2-4次血液透析治疗，每月需要费用约10000元，医保报销后个人每月需支付800-1200元。除了基金金额多，血透的治疗类场景若发生骗保行为，监管部门也很难发现和取证，因此我们选择从这个切口开始试点。”该负责人解释。

在与联通数字科技有限公司重庆市分公司的合作中，区医保局理清思路，发现该平台需要以再造监管流程、强化协同监管、创新智慧监管手段三项改革内容为突破口，建立起视频监控、AI算法、GIS地理信息系统，实现多机构接入、多部门协同、运行实时监测、智能研判、实时预警的一张图管理。经过不断磨合，今年5月，医保基金智能监管系统平台正式“出炉”。

记者在医保基金智能监管系统平台上看到，该平台主要有违规警报、临时指令查床管理、视频巡查、稽查管理、布控管理、物料识别平台及人员档案管理等功能。点击进入违规警报，记者发现上面已经自动生成了预警详情，其中包括异常情况的基本情况与判定依据。“这正是实时监测、智能研判、实时预警、监控记录储存的技术手段作用的结果。我们监管人员只需要点击进去，进行人工复核，就能确认医疗机构相关违法行为。”孙辉向记者介绍。

在以前的日常监管中，现场检查是常态，但费时费力，效果不一定尽如人意。而现在，在医保基金智能监管系统平台中选择临时指令查床，就能实现非现场检查与现场检查的有机结合。查床指令发布后，医药机构工作人员只需在规定时间内通过手持终端完成监管指令，再由系统进行信息比对，并将结果反馈给执法人员即可。孙辉告诉记者，“这样的检查效率提高了可不止一星半点。”

看推广

范围扩大资源融合，打造南岸监管模板

“医保基金智能监管系统能实现人证验证、人脸自动捕捉识别、冒名就医预警、视频回放、医嘱分析、区域进入记录、虚假治疗预警、耗材跟踪、虚构耗材预警、临时指令查床、重点人员布控等11种医疗场景的监管。”区医保局相关负责人坦言，“通过对11个功能板块的排列组合，系统还可应用于门诊场景监控、医保医师认证、住院场景监控、高额检验检查监控、高值耗材追踪等多种医疗场景，实现对门诊、住院、购药多类诊疗行为的非现场监管。”

当前，医保基金智能监管系统正处于试行阶段。“我们接下来计划将试点范围扩大到全区所有定点医药机构，力争在全市医保系统形成全要素可复制推广的信息化智能监管模式。”相关负责人表示。

放眼更宽广的监管天地，这个既能实时监控又能联动现场，还有预警功能的监管系统，正朝着“南岸监管模板”努力。如今，医保基金智能监管系统已接入“渝快政”系统，进入整个重庆政务的视线中，相信这套监管系统在打通部门间数据壁垒，跨行业、跨部门以及更多场景应用开发方面将会发挥更大的作用。（本报记者 陈思易）