2023年3月22日，重庆全本建筑劳务有限公司承包的重庆东站~百乐园站围护结构工程项目在进行测斜管清洗作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失146万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立了由区应急局牵头，区政府办公室、区公安分局、区总工会和经开区生态环境建管局等单位为成员，并邀请区纪委监委机关、区检察院参加的南岸区人民政府“3·22”事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、工程及事故发生单位概况

（一）工程相关情况

工程名称：重庆轨道交通6号线东延工程土建一标项目

建设单位：重庆市轨道交通（集团）有限公司

监理单位：江苏建科工程咨询有限公司

施工单位：中国水利水电第六工程局有限公司

重庆东站~百乐园站围护结构工程分包单位：重庆全本建筑劳务有限公司

（二）事故单位概况

重庆全本建筑劳务有限公司（以下简称：全本公司），类型：有限责任公司，住所：重庆市彭水苗族土家族自治县*，法定代表人：杨*平，注册资本：贰仟万元整，成立日期：2021年5月10日，营业期限：2021年5月10日至永久，经营范围：建筑劳务分包等。统一社会信用代码：91500243*。

二、事故发生经过、应急救援和事故报告情况

（一）事故发生经过及应急救援情况

2023年3月22日，重庆东站~百乐园站围护结构工程正在施工作业。14时许，锚索工李*均和石*军在长生老街站1号风亭处清洗测斜管，李*均使用冲洗机清洗，石*军配合其作业。为了作业方便，李*均找来几块木板，将木板一端搭设在基坑防护墙顶端，另一端搭设在斜坡地面上，两人合力将冲洗机抬到木板上。15时3分许，李*均站在木板上使用冲洗机清洗测斜管时，身体失衡带着冲洗机及架体一同坠落至基坑内地面受伤。事故发生后，石*军立即打电话向锚索班组长周*报告，周*接报告后立即赶到事故现场查看，发现李*均还有心跳和呼吸，就给安全员徐*打电话报告情况，徐*到现场后拨打了120急救电话及南城医院电话。十多分钟后，120救护车赶到现场，急救医生现场处置后将李*均送到南城医院抢救，当天晚上18时40分许，李*均经抢救无效死亡。

（二）事故现场勘验情况

现场位于长生老街站1号风亭处，平铺有十余块木板，木板一端搭设在基坑防护墙顶端，一端搭设在斜坡地面上，木板至下方的测斜管落差有1.2m，基坑防护墙顶端至基坑内地面落差有5.6m，冲洗机及架体都在基坑内地面上，地面上有少许血迹。

（三）事故报告情况

事故发生后，水利水电第六公司及时向政府部门报告了该起事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死者基本情况

李*均，男，汉族，50岁，身份证号：51022*，住址：重庆市渝北区*。

（二）直接经济损失

该事故直接经济损失146万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

1.人的不安全行为。

李*均违规作业，擅自搭设木板，将冲洗机放在木板上操作，形成高处临边作业。

2.物的不稳定状态。

李*均搭设木板后未对木板采取任何固定措施，也未对冲洗机采取任何固定措施，在高处临边位置未设置任何安全防护设施并采取相应的安全防护措施。

（二）事故的间接原因

全本公司生产安全事故隐患排查不到位，未采取有效的技术和管理措施，及时发现并消除李*均违规作业的安全隐患。

（三）事故性质

经调查分析，认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。

五、相关职能部门履职情况

市住房和城乡建设委员会

（一）安管总站

今年以来，安管总站分别组织开展了2022年建筑工地春节期间疫情防控及节后开（复）工安全生产专项检查、防高坠专项检查、有限空间专项检查、起重机械专项检查、质量安全飞行专项检查等工作。

（二）分管领导

2022年1月至3月，安管总站分管领导许**副站长共计组织召开安全生产会议9次，对20余个市管项目开展了层级检查。

（三）监督一科

按照《关于明确和调整部分市级重点项目监督人员的通知》（渝建安发〔2022〕38号）要求，监督一科于6月29日，正式对轨道交通6号线东延工程土建1标开展安全提前介入指导工作。开展了以下专项工作部署：2023年1月10日，按照《 关于开展2022年秋冬季建筑施工消防安全专项整治工作的通知》要求，督促施工单位进行消防隐患排查；2023年2月21日，按照《 关于立即开展房屋市政工程占道施工专项检查的通知》要求，督促施工单位进一步提升占道施工精细化管理；2023年2月24日，按照《 关于深刻吸取近期事故教训立即开展房屋市政工程安全隐患排查整治的紧急通知》要求，督促施工单位做好安全生产隐患排查工作。

（四）监督员

主监督员（文*）、辅监督员（徐*）按照有关法律法规统一编制了监督工作计划，明确了安全监督方式、安全监督抽查的事项和工作要求等方面的内容。2023年1月至2023年3月期间，按照监督工作计划和专项检查工作部署，监督人员对该项目开展了3次安全检查（时间分别是：2023.1.4、2023.2.17、2023.3.20），发现各类问题和安全隐患9项，均已督促责任单位整改销项，对存在的一般隐患或习惯性违章行为进行3次简易处罚，罚款0.3万元；对项目经理庞**共记3分；总监理工程师阚**记1分，专业监理工程师文*记1分。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议免于责任追究人员

李*均，安全意识淡薄，擅自搭设木板，形成高处临边作业，导致此次高处坠落事故发生，对本次事故负有责任，其行为涉嫌重大责任事故罪^[1]，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

全本公司，作为生产经营单位，生产安全事故隐患排查不到位，未采取有效的技术和管理措施，及时发现并消除李*均违规作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[2]的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[3]的规定，建议对其处三十万元以上一百万元以下的罚款的行政处罚。

杨*平，全本公司法定代表人，履行主要负责人职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除作业人员违规作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定^[4]，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项^[5]的规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

七、事故防范和整改措施

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

（一）全本公司应当进一步加强从业人员的安全生产教育和培训，提高从业人员的安全意识。

（二）全本公司应当切实落实企业安全生产主体责任，加强施工区域的检查、巡查，严防从业人员违规违章作业，同时进一步加强生产安全事故隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患。

（三）重庆市安管总站要按照相关法律法规，加强对管辖范围内的建设施工项目监管，督促企业落实安全生产主体责任。

                 南岸区人民政府“3·22”事故调查组

                        2023年5月12日