2022年12月10日，重庆佛旭建筑劳务有限公司承接的江南立交改造二期工程二标段（O、P、Q、U匝道）脚手架专业分包项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失170万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立了由区应急局牵头，区政府办公室、区公安分局、区总工会、区住房城乡建委和南坪镇人民政府等单位为成员，并邀请区纪委监委机关、区检察院参加的南岸区人民政府“12·10”事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、工程及事故发生单位概况

（一）工程相关情况

工程名称：江南立交改造二期工程项目

工程地点：南岸区南坪镇四公里

建设单位：重庆市江南城市建设资产经营管理有限公司

监理单位：中联路海集团有限公司

施工单位：重庆对外建设（集团）有限公司

江南立交改造二期工程二标段（O、P、Q、U匝道）脚手架专业分包单位：重庆佛旭建筑劳务有限公司

（二）事故单位概况

重庆佛旭建筑劳务有限公司（以下简称：佛旭公司）：统一社会信用代码：91500*，类型：有限责任公司，住所：重庆市北碚区*，法定代表人：任*亮，注册资本：壹仟叁佰万元整，成立日期：2013年8月7日，营业期限：2013年8月7日至永久，经营范围：从事建筑相关业务（取得相关行政许可后方可执业）；劳务信息咨询。（法律、行政法规禁止的项目，不得经营；法律、行政法规规定应经审批或许可的项目，经批准后方可经营）。

二、事故发生经过、应急救援和事故报告情况

（一）事故发生经过及应急救援情况

2022年12月10日，佛旭公司承接的江南立交改造二期工程二标段（O、P、Q、U匝道）脚手架专业分包工程项目正在施工作业，10时50分许，何*田带着蒋*明和盘*清来到O06墩附近，安排蒋*明和盘*清进行O06墩旁脚手架安全隐患整改作业。蒋*明和盘*清就一起走到O06墩旁脚手架处，蒋*明先爬上了脚手架，盘*清准备爬上脚手架时，被何*田安排到其它地方工作，于是盘*清就离开了现场，何*田在离脚手架约20米左右的地方堆码脚手板。11时许，何*田听到有东西掉落的响声，看到脚手架上没人，就走过去查看，看到蒋*明趴在O06墩的模板和脚手架之间的地面上，蒋*明头部受伤，耳朵和鼻子处有血迹，地面有血迹，呼喊蒋*明也无应答。何*田就立即通知了佛旭公司的管理人员，过了一会儿，项目上的管理人员陆续到达现场，期间有人拨打了120。11时30分许，120救护车到达现场，经急救医生现场检查，确认蒋*明已经死亡。

（二）死者基本情况                      

蒋*明，男，汉族，59岁，身份证号：5102*，住址：重庆市永川区*。

（三）事故报告情况

事故发生后，对外建司及时向政府部门报告了该起事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成蒋中明1人死亡，直接经济损失170万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

蒋*明，安全意识淡薄，在未取得架子工和高处作业资格证的情况下，攀爬到脚手架上进行作业，且未正确使用安全绳，是导致此次事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

佛旭公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

1.安排未取得架子工和高处作业资格证的普工蒋*明从事脚手架安全隐患整改作业；

2.监督、教育蒋*明正确使用劳动防护用品不到位；

3.事故隐患排查不到位，未及时发现并消除蒋*明在未取得架子工证和高处作业资格证的情况下从事相关作业，且未正确使用安全绳的生产安全事故隐患。

（三）事故性质

经调查分析，认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。

五、相关职能部门履职情况

（一）南坪镇人民政府

1.2022年1月至事故调查组调查时，南坪镇规环办共有4名工作人员，科室负责人为王*，王*参与科室会议并部署科室工作12次。按照南坪镇《2022年在建工地安全检查计划》，规环办2022年应检查辖区内在建工地24次，实际检查在建工地100次，发现问题227个均已现场纠正督促整改；制定《南坪镇自建房屋隐患排查整治实施方案》，排查自建房17处，其中经营性自建房4处，均按照相关要求进行销号处理；检查四公里交通枢纽站20次；推进兴隆苑白鹤苑老旧小区改造、金港苑南兴路片区改造、玲珑雅居康馨园片区改造等5个工程项目和兴隆片区城市更新工作；完成轻轨施工炮损协调工作15次、农民工欠薪问题9次、旧改信访27人次、地灾滑坡2次等协调工作。

2.2022年1月至事故调查组调查时，南坪镇副镇长陈*组织召开科室会议安排部署规环办工作12次，安排部署物业办工作12次；带队检查在建工地24次，对检查发现的75处安全隐患提出整改意见并督促整改落实；排查自建房17处，其中经营性自建房4处，均按照相关要求进行销号处理；带队检查四公里交通枢纽站15次；排查物业小区60个，对检查发现的56处安全隐患提出整改意见并督促整改落实。

（二）南岸区住房和城乡建设委员会

1.2022年1月至事故调查组调查时，区住房城乡建委分管领导、区安全质量服务中心主任周*，按照《南岸区住房和城乡建设委员会2022年度建筑施工安全生产监督检查执法工作计划》和《关于印发〈党政领导干部安全生产与自然灾害防治工作纪实报告制度〉》（南岸建通〔2022〕146号）要求，应带队检查11次，实际带队开展安全检查27次，发现并消除安全隐患70条；主持召开安全生产会议27次。

2.2022年1月至事故调查组调查时，区安全质量服务中心副主任李*（2022年3月份任职，4月、11月抽调至防疫隔离点任点长），按照《南岸区住房和城乡建设委员会2022年度建筑施工安全生产监督检查执法工作计划》和《关于印发〈党政领导干部安全生产与自然灾害防治工作纪实报告制度〉》（南岸建通〔2022〕146号）要求，应带队检查11次，实际带队开展安全检查24次，发现并消除安全隐患79条；主持召开安全生产会议10次。

3．按照区安全质量服务中心职能职责分工，市政工程科负责南岸区取得施工许可的市政基础设施工程监督。根据《南岸区住房和城乡建设委员会2022年度建筑施工安全生产监督检查执法工作计划》和《建设工程安全监督工作方案》要求，每两月至少应对监管范围内在建项目实施监督检查1次，市政工程科现有在建项目20个，2022年1月起至12月10日应检查106次，实际检查193次，总计发现安全隐患734条，消除安全隐患734条，转办执法23次。

4．该项目于2021年3月23日取得施工许可证，原南岸区建设工程施工安全监督站（2021年9月改为南岸区建设工程安全质量服务中心）于2021年3月26日对该项目进行了监督计划交底。工程建设期间对该项目开展常态化检查36次，发现并消除安全隐患173条。邀请建设行业专家开展专家检查9次，委托第三方专业安全质量服务机构开展了3次定期全面排查，委托第三方起重设备检测机构对该项目塔吊实施全数定期检测4次。对项目存在的安全文明施工违法违规行为进行了立案处罚5次，现已结案4次，共计罚款5.1万元；对项目经理计分4次，共计扣分11分；对总监理工程师计分1次，扣分2分。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议免于责任追究人员

蒋*明，安全意识淡薄，在未取得架子工和高处作业资格证的情况下，攀爬到脚手架上进行作业，且未正确使用安全绳，导致此次高处坠落事故发生，对本次事故负有责任，其行为涉嫌重大责任事故罪^[1]，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

张*明，佛旭公司经理，受法定代表人任*亮的委托，负责佛旭公司的全面管理，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时发现并消除蒋*明在未取得架子工和高处作业资格证的情况下从事脚手架安全隐患整改作业，且未正确使用安全绳的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定^[2]，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定^[3]，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

佛旭公司，作为生产经营单位，安排未取得架子工和高处作业资格证的普工蒋*明从事脚手架安全隐患整改作业；监督、教育蒋*明正确使用劳动防护用品不到位；未及时发现并消除蒋*明在未取得架子工和高处作业资格证的情况下从事相关作业，且未正确使用安全绳的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第四十一条第二款、第四十五条^[4]和《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）9.0.1^[5]之规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项^[6]之规定，建议对其处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

（三）调查过程中发现的其它问题

1.江南立交改造二期工程项目部部分安全管理人员更换后未及时向主管部门备案，建议由南岸区住房城乡建委调查处理。

2.中联路海集团公司于2022年12月7日向对外建司下达了工程暂停令（监理【2022】暂停令07号），要求该项目所有工程内容暂停施工，但该项目12月7日至10日期间部分区域仍在继续施工作业，建议由南岸区住房城乡建委调查处理。

七、事故防范和整改措施

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

（一）佛旭公司要切实落实企业安全生产主体责任，督促安全生产管理人员切实履行好自身的安全管理职责，安排取得相应资格的特种作业人员从事相应的作业；严格按照相关国家标准规范和施工方案组织施工作业，加强对作业现场的管理，及时发现并消除生产安全事故隐患，防止类似事故发生。

（二）对外建司应当加强对专业分包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题及时督促整改，防止类似事故发生。

（三）区住房城乡建委和南坪镇人民政府要按照相关法律法规，进一步加强对辖区施工工地的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任。

南岸区人民政府“12·10”事故调查组

         2023年2月7日