2022年9月9日，江苏仪征苏中建设有限公司承建的君临南山项目（1#-32#楼、1#-4#车库）发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失135万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定成立了由区应急局牵头，区政府办公室、区公安分局、区总工会、区住房城乡建委和南山街道办事处等单位为成员，并邀请区纪委监委机关、区检察院参加的南岸区人民政府“9·9”事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、工程及事故发生单位概况

（一）工程相关情况

项目名称：君临南山项目（1#-32#楼、1#-4#车库）

项目地点：南岸区南山街道崇文路

建设单位：重庆金瑜盛实业有限公司

监理单位：重庆市新桦顺建设工程管理有限公司

施工单位：江苏仪征苏中建设有限公司

（二）事故单位概况

江苏仪征苏中建设有限公司（以下简称：仪征建司），统一社会信用代码：91321*，类型：有限责任公司，住所：江苏省仪征经济开发区*号，法定代表人：解*伟，注册资本：30548万元整，成立日期：2001年8月17日，营业期限至：2031年8月16日，经营范围：建筑工程等。

重庆市新桦顺建设工程管理有限公司（以下简称：新桦顺公司），统一社会信用代码：91500*，类型：有限责任公司，住所：重庆市巴南区龙洲大道*号，法定代表人：贺*新，注册资本：叁佰万元整，成立日期：2014年3月5日，营业期限：2014年3月5日至永久，经营范围：工程项目管理等。

（三）事故单位管理人员、监理人员设置情况

1.事故发生时，仪征建司项目部管理人员：项目经理瞿*华，技术负责人邬*，执行经理陈*，安全员黎*和张*勇，施工员杨*豪（实习）。

2.事故发生时，新桦顺公司监理部监理人员：总监理工程师肖*，专业监理工程师贺*林。

二、事故发生经过、应急救援、善后情况和事故报告情况

（一）事故发生经过及应急救援情况

2022年9月9日，仪征建司承建的君临南山项目（1#-32#楼、1#-4#车库）正在进行C栋与B5#楼之间环境挡墙混凝土浇筑作业。中午12时许，混凝土班组长朱*刚带着3名混凝土工人（王*寿、黄*俊、江*品）到达环境挡墙混凝土浇筑作业现场，4人站在C栋与B5#楼之间的脚手架顶层上，朱*刚放混凝土，黄*俊操作振动泵，王*寿、江*品从C栋与B5#楼脚手架顶层开始铺设脚手板，按顺序往C栋与B6#楼之间的脚手架铺设。13时30分许，王*寿铺设C栋与B6#楼之间的脚手架顶层脚手板时，发现中间处脚手板有缺失，就顺着脚手架钢管爬到倒数第二层脚手架上，在拆除倒数第二层脚手板准备铺设顶层脚手板的过程中，从倒数第二层脚手架上坠落至地面，坠落高度10.5m。江*品铺设完边上的脚手板后往中间走，没有看到王*寿，就顺着缺口处往下看，看到王*寿趴在脚手架两排立杆之间的地面上，随即大声呼救。朱*刚听到呼救后，立即让黄*俊停止操作振动泵，然后顺着顶层脚手板跑到江*品所处的位置，看到王*寿趴在地面上，于是和江*品一起顺着脚手架顶层往下爬了一层脚手架，从C栋楼梯到达王*寿坠落的位置，实习施工员杨*豪在朱*刚和江*品之前先行赶到了坠落位置并拨打了120电话。大约30分钟后，120救护车赶到现场，现场人员将王*寿抬上救护车，将其送到重庆武警总队医院抢救，于15时2分许抢救无效死亡。

（二）事故现场勘验情况

事故现场位于C栋与B5#、B6#楼之间环境挡墙混凝土浇筑现场，该现场无进出作业点的施工通道。该位置搭设有两处脚手架，即C栋与B5#楼之间的脚手架（已验收）、C栋与B6#楼之间的脚手架（未验收）。C栋与B5#楼之间的脚手架未设置防护兜网，顶层（作业层）脚手板未满铺且未绑扎固定。C栋与B6#楼之间的脚手架主体搭设基本完成，顶层及倒数第二层脚手板未满铺且未绑扎固定，整个脚手架未设置防护兜网，顶层及倒数第二层脚手板未绑扎固定。事故发生时，王*寿作业位置位于C栋与B6#楼之间的脚手架中间倒数第二层。王*寿坠落位置位于两排立杆之间的地面上，地面有一顶安全帽、一部手机及少量血迹。

（三）善后处置情况

目前，善后处置工作已完成。

（四）事故报告情况

2022年9月9日14时2分许，仪征建司执行经理陈*打电话向项目经理瞿*华报告发生了高处坠落事故。15时许，项目经理瞿*华打电话向法定代表人解*伟报告该起事故。16时27分许，技术负责人邬*向区住房城乡建委报告了该起事故。16时36分许，安全员张*勇拨打了110电话报警。17时1分许，技术负责人邬*向区应急局报告了该起事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死者基本情况                      

王*寿，男，汉族。

（二）直接经济损失情况

该起事故直接经济损失135万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1.人的不安全行为。

王*寿，未取得高处作业资格，在未系安全绳/带及采取其他安全防护措施的情况下，擅自进入未经验收的C栋与B6#楼之间的脚手架顶层铺设脚手板，且作业时从顶层爬到倒数第二层脚手架拆除脚手板。

2.物的不稳定状态。

C栋与B6#楼之间的脚手架还未验收，整个脚手架未设置防护兜网，顶层及倒数第二层未满铺脚手板且未绑扎固定。

（二）管理原因

本次混凝土浇筑作业需要仪征建司项目部向新桦顺公司监理部提交申请，参建三方签字后方可实施，同时混凝土浇筑作业时需要项目部专职安全生产管理人员进行现场监督及监理部监理员现场监理。

1.进行混凝土浇筑作业前，仪征建司项目部向新桦顺公司监理部提交了C栋与B5#楼之间环境挡墙的混凝土浇筑申请，项目部执行经理陈*、技术负责人邬*及监理部总监理工程师肖*一起到作业现场检查，但未发现脚手架未设置防护兜网及作业层脚手板未满铺且未绑扎固定的生产安全事故隐患；项目部未对混凝土浇筑工人（朱*刚、王*寿、黄*俊、江*品）的作业资格进行审查（4人均未取得高处作业资格），且未对王*寿、江*品开展安全生产教育和培训、详细说明有关安全施工的技术要求就安排其上岗作业；监理部未对4人作业资格、安全生产教育和培训情况及安全技术交底情况进行检查。

2.在进行混凝土浇筑作业过程中，实习施工员杨*豪组织现场施工。混凝土浇筑工人（朱*刚、王*寿、黄*俊、江*品）站在C栋与B5#楼之间的脚手架顶层作业，均未系安全绳/带，之后王*寿、江*品铺设C栋与B6#楼之间的脚手架顶层脚手板时也未系安全绳/带。现场无施工通道，项目部施工员杨*豪（实习）、安全员张*勇均未上脚手架现场监督，总监理工程师肖*也未上脚手架现场监理。安全员张*勇于13时许进入混凝土浇筑施工区域，在B6#楼发现王*寿、江*品铺设C栋与B6#楼之间的脚手架顶层脚手板，之后在B6#楼外道路上看见朱*刚、黄*俊站在C栋与B5#楼之间脚手架上浇筑混凝土，整个过程中只是提醒4名混凝土工人注意安全，均未制止其违规作业行为，之后返回项目部。总监理工程师肖*于11时50分许进入混凝土浇筑施工区域，对现场作业准备情况进行了巡视，然后在B5#楼4楼小睡，12时30分许睡醒，13时10分许，回监理部吃降压药。在整个监理过程中，未发现脚手架未设置防护兜网及作业层脚手板未满铺且未绑扎固定的生产安全事故隐患，同时也未发现并制止4名工人违规作业的生产安全事故隐患。

（三）事故性质

经调查分析，认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。

五、相关职能部门履职情况

（一）南山街道办事处

1．2022年1月至事故调查组调查时，南山街道办事处规划建设管理环保办共有工作人员6名，科长张*组织召开安全生产工作会议8次，按照《南岸区南山街道办事处规建办2022年安全检查计划》，应对施工工地、危旧房、地灾隐患点、乡村公路开展安全检查21次，实际开展检查52次，发现问题77个，整改完成68个，另有9个问题正在有序整治中。

2．2021年1月至事故调查组调查时，南山街道办事处副主任周*强应召开安全生产工作例会8次，实际参与组织召开安全生产会议8次；应至少带队检查8次，实际带队检查22次，发现问题33个，整改完成32个，另有1个问题正在有序整治中。

（二）南岸区住房和城乡建设委员会

1．2022年1月至事故调查组调查时，区住房城乡建委分管领导、区安全质量服务中心主任周*，按照《南岸区住房和城乡建设委员会2022年度建筑施工安全生产监督检查执法工作计划》和《关于印发〈党政领导干部安全生产与自然灾害防治工作纪实报告制度〉》（南岸建通〔2022〕146号）要求，应带队检查8次，实际带队开展安全检查18次，发现并消除安全隐患58条；应主持召开安全生产会议8次，实际主持召开安全生产会议15次。

2．2022年1月至事故调查组调查时，区安全质量服务中心副主任李*，按照《南岸区住房和城乡建设委员会2022年度建筑施工安全生产监督检查执法工作计划》和《关于印发〈党政领导干部安全生产与自然灾害防治工作纪实报告制度〉》（南岸建通〔2022〕146号）要求，应带队检查8次，实际带队开展安全检查19次，发现并消除安全隐患79条；应主持召开安全生产会议8次，实际主持召开安全生产会议10次。

3．按照区安全质量服务中心职能职责分工，房建三科负责南山和弹子石片区报建房建项目监督，根据《南岸区住房和城乡建设委员会2022年度建筑施工安全生产监督检查执法工作计划》和《建设工程安全监督工作方案》要求，每两月至少应对监管范围内在建项目实施监督检查（执法）1次，房建三科现有在建项目30个，1-8月应累计检查87次，实际检查213次，总计发现安全隐患743条，消除安全隐患743条，转办执法20次。

4．该项目由区安全质量服务中心房建三科负责监管，监督人员于2017年12月28日对项目进行了监督计划交底，向参建各单位告知有关监督形式、内容和要求。房建三科按照《南岸区住房和城乡建设委员会2022年度建筑施工安全生产监督检查执法工作计划》和《建设工程安全监督工作方案》要求，每两月至少应对该项目实施监督检查（执法）1次，自该项目开工以来，应当检查28次，实际检查57次，对项目存在的安全文明施工违法违规行为进行了8次行政处罚，共计罚款11万元；对项目经理计分5次，共计扣分21分。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议免于责任追究人员

王*寿，安全意识淡薄，在未取得高处作业资格、未系安全绳/带且不是架子工的情况下站在脚手架上从事脚手板铺设工作，导致发生事故，对本次事故负有责任，其行为涉嫌重大责任事故罪[1]，鉴于其在本次事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

仪征建司，作为生产经营单位，安全生产教育和培训不到位，未对王*寿、江*品开展安全生产教育和培训、详细说明有关安全施工的技术要求就安排其上岗作业；安全管理不到位，专职安全生产管理人员未在现场监管，安排未取得高处作业资格的人员从事高处作业；生产安全事故隐患排查不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除脚手架搭设不规范、工人混岗作业（混凝土工人从事架子工工作）及工人高处作业未系安全绳/带的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十一条第二款[2]、《建设工程安全生产管理条例》第二十六条第一款、第二十七条[3]及《钢管扣件式脚手架规范》（GJ130-2011）6.2.4第一项、9.0.1、9.0.2、9.0.11[4]之规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[5]之规定，建议对其处罚款三十万元以上一百万元以下的行政处罚。

新桦顺公司，作为监理单位，对君临南山项目（1#-32#楼、1#-4#车库）实施监理过程中，针对C栋与B5#楼之间环境挡墙的混凝土浇筑作业，施工作业前未审查发现作业人员未按照规定开展安全生产教育和培训、作业人员未取得高处作业资格，未检查发现C栋与B5#楼脚手架搭设不规范的生产安全事故隐患；施工作业中监理人员中途离开施工现场，且实施现场监理时未监理发现C栋与B5#楼脚手架搭设不规范、混凝土工人浇筑时未系安全绳/带、混凝土工人违规铺设C栋与B6#楼脚手架的生产安全事故隐患，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款[6]和《重庆市建设工程安全生产管理办法》第二十七条第一款第一项、第五项[7]之规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议对其处罚款三十万元以上一百万元以下的行政处罚。

解*伟，身份证号：321081*，仪征建司法定代表人，主持公司全面工作，未组织制定并实施好本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查公司项目的安全生产工作不力，没有及时消除施工现场存在的生产安全事故隐患，事故发生后未在规定的时间内及时向政府有关部门报告，对本次事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项[8]及《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款[9]之规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条[10]之规定，建议对其处上一年年收入60%-100%的罚款的行政处罚。

瞿*华，身份证号：3210811*，仪征建司君临南山项目（1#-32#楼、1#-4#车库）项目经理，主持项目部全面工作，督促、检查该项目的安全生产工作不力，没有及时消除施工现场存在的生产安全事故隐患，事故发生后未在规定的时间内及时向政府有关部门报告，对本次事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项及《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款之规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条之规定，建议对其处上一年年收入60%-100%的罚款的行政处罚。

张*勇，身份证号：51042119*，仪征建司君临南山项目（1#-32#楼、1#-4#车库）专职安全生产管理人员，2022年8月入职，负责C栋与B5#楼之间环境挡墙的混凝土浇筑现场的监督检查，发现工人违规作业处置不当，只是口头提醒未制止，对本次事故负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项[11]及《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第二款[12]之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[13]之规定，鉴于其刚入职仪征建司，在公司上一年度未取得收入，不对其采取罚款的行政处罚，建议区住房城乡建委暂停或者吊销其与安全生产有关的资格。

肖*，身份证号：51022219*，新桦顺公司君临南山项目（1#-32#楼、1#-4#车库）总监理工程师，对该项目施工现场监理过程中，履行监理职责不到位，未发现施工场所存在的安全隐患，对本次事故负有责任。其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项、《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[14]之规定，建议对其处上一年年收入40%的罚款的行政处罚。

（三）调查中发现的其他问题

南岸区住房和城乡建设委员会，分管领导、区安全质量服务中心主任周*，区安全质量服务中心副主任李*，房建三科及该项目监督人员虽然超额按照相关规定开展落实了安全生产监督管理工作，但针对该项目反复出现的问题处理力度不够；未及时对该项目管理人员多次更换但未按规定进行报备，起事故发生时，该项目实习施工员杨润豪未取得相应的从业资格进行处理。建议责成区住房城乡建委向南岸区人民政府作出书面检查。

南山街道办事处，分管领导、副主任周*强，规划建设管理环保办及工作人员按照相关规定开展落实了安全生产监督管理工作，但存在监管力量不足，监管人员专业知识缺乏，监督检查浮于表面，未能有效发现生产经营单位存在的生产安全事故隐患并督促企业整改完善。建议责成南山街道办事处向南岸区人民政府作出书面检查。

七、事故防范和整改措施

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

（一）仪征建司要切实落实企业安全生产主体责任，按照法律法规的规定，配齐配全项目管理人员，并督促安全生产管理人员切实履行好自身的安全管理职责；做好从业人员的安全生产教育和培训及安全技术交底，保证从业人员具备必要的安全生产知识；严格按照相关国家标准规范和施工方案组织施工作业，加强对作业现场的管理，及时发现并消除生产安全事故隐患，防止类似事故发生。

（二）新桦顺公司要进一步落实企业安全生产主体责任，强化施工现场监理，采取切实有效的管控措施督促监理人员履职到位，及时发现并督促施工单位对施工作业过程中存在的生产安全事故隐患及时进行整改。对拒不整改或者不停止施工的，应当及时向有关主管部门报告。

（三）相关人员要严格按照法律法规标准规范的要求，加强业务学习，提升自身能力水平和安全意识，履行好各自的安全生产责任。

（四）区住房城乡建委在针对监督管理过程中发现的问题，特别是反复出现的问题要依法依规、从严从重处理，强化源头治理力度，促进企业提升本质安全水平。

（五）南山街道办事处要合理配置监管力量，强化监管人员业务知识培训，有效提升安全生产监督管理水平。

（六）区住房城乡建委和南山街道办事处要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示精神和市委、市政府关于安全生产工作的部署要求，以落实国务院安委会加强安全生产工作“十五条硬措施”为重点，以大排查大整治大执法为主线，围绕“两重大一突出”，全面强化安全责任，全面排查整治风险隐患，精准发现和严厉打击各类安全生产非法违法行为。压实属地和行业监管责任，把安全责任落实到领导、部门和岗位，督促各类生产经营单位严格落实各单位安全生产主体责任，加强风险辨识管控和隐患排查治理，严防类似事故再次发生，确保人民群众生命财产安全。

南岸区人民政府“9·9”事故调查组

2022年10月8日