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  • 11500108MB1504569R/2022-00004
  • [ 发文字号 ]
  • 南岸医保发〔2020〕2号
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  • 公文
  • [ 发布机构 ]
  • 南岸区医保局
  • [ 有效性 ]
  • [ 成文日期 ]
  • 2020-01-17
  • [ 发布日期 ]
  • 2020-01-17
重庆市南岸区医疗保障局 关于印发《重庆市南岸区医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》的通知
日期:2020-01-17
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日期:2020-01-17
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全区协议医药机构:

《重庆市南岸区医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》现印发给你们,请遵照执行。

重庆市南岸区医疗保

2020117

重庆市南岸区医疗保险定点医药机构

协议管理暂行办法

第一条 为进一步规范和完善我区医疗保险定点医药机构的管理,根据国家医保局办公室《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔201821号)和重庆市人力资源和社会保障局《关于完善医疗工伤生育保险定点医药机构协议管理有关问题的通知》(渝人社发〔201694号)等相关政策规定,结合我区实际,制定本办法。

第二条本办法所称的医药机构,是指提供医药服务为主要业务,经卫生健康主管部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构,或经市场监督管理部门批准取得药品经营企业资格的零售药店。

第三条 医药机构申请纳入定点医药机构协议管理应具备以下条件:

(一)遵守国家有关医疗服务和药品管理的法律、法规和政策

(二)严格执行国家和重庆市有法律法规和医保政策,建立与社会基本医疗保险要求相适应的内部管理制度,配备专门的管理人员,具备与全市医疗保险信息系统联网运行能力,并有完善的内部制度和软件管理系统

(三)按规定为本单位职工全员参保,并按时足额缴纳社会保险费

(四)财务管理制度健全。将药品及医用耗材纳入进销存软件管理系统,按要求建立药品及耗材进、销、存台帐,会计核算符合国家规定,能如实提供财务报表;

(五)应当诚信经营,具备良好的商业道德,机构法人及法定代表人、主要负责人或实际控制人无严重失信行为。自觉遵守《重庆市基本医疗保险服务协议》,主动接受医保部门管理及监督,按照《重庆市南岸区医疗保障领域严重失信“黑名单”管理暂行办法》纳入信用管理;

(六)因违规被区医疗保障管理部门解除定点医药机构服务协议后满3

(七)社会办医机构正式运营并满3个月;

)无国家和重庆市规定的不得申请纳入医保定点协议管理的情形。

第四条具备以上条件,愿意为参保人员提供医疗保险服务的医药机构,可向区医疗保障管理部门提出书面申请

第五条  医药机构提出的申请,区医疗保障管理部门应及时当场审核申报单位所提供申请材料的合法性、真实性、有效性。

申报材料齐全且同时符合下列规定的,经办机构予以受理,并出具回执单:

(一)申请人属于本办法规定的医药机构;

(二)在规定的申请期限内提出申请,并按要求提供了完整的申请材料;

(三)属于接受申请的医疗保障管理部门管辖。

对材料不齐全或不符合要求的,应当当面告知清楚申请人需要补正的资料。

第六条  医疗保障管理部门原则上一年集中两次受理医药机构的定点申请,受理后办结时限不超过3个月。

新增医保定点医药机构布局应统筹考虑本区域医药卫生资源的规划、服务能力等情况,总体保持动态平衡。

为加强特病管理,从基金安全角度出发,对特病门诊就医资格的新增从严把关。

第七条  医药机构定点程序包括自愿申请、资料受理、实地查看、多方评估、集体研究、协议备案、业务培训、协商签约、联网结算。

第八条定点医药机构要在经营场所显著位置悬挂重庆市医疗保险定点医疗机构重庆市医疗保险定点零售药店标牌,由各定点医药机构参照样式按市医保局设计的统一版式自行制作、悬挂

第九条  区医疗保障管理部门应强化对医药机构履行服务协议情况的监管,实行动态管理,建立退出机制。

在一个自然年度内,无结算人次的机构,医疗保障管理部门终止其医保服务协议。

服务协议期满后,定点医药机构不愿续签服务协议的因协议相关约定应终止服务协议、或按照《南岸区医疗保险协议机构和医保医师违规违约记分管理暂行办法》一次性记满12等情况的,医疗保障管理部门可终止其医保服务协议。

第十条  医保定点医药机构因违反国家法律法规,或服务协议约定应暂停或解除的,医疗保障管理部门根据相应法律法规和服务协议规定,给予暂停或解除协议等处理。

协议医疗机构出现以下行为一律解除协议:1. 通过伪造医疗文件、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的;2. 为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医保费用结算的;3.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的;5.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的;6.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

协议零售药店出现以下行为一律解除协议:1. 伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取医保基金的;2. 为非定点零售药店或其他机构提供医保费用结算的;3. 将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的;4. 协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;5. 被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的;6. 拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的;7. 其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

第十一条  定点医药机构发生违规违约行为的,医疗保障管理部门按协议约定予以处理;属于骗取医保基金行为的,按照《重庆市骗取社会保险基金处理办法》(重庆市政府231号令)提请同级医保行政部门按规定实施行政处罚,有其他违规行为的,移送卫生健康、市场监管等行政部门依职权处理;涉嫌犯罪的,按照《全国人大常委会关于<刑法>266条司法解释》移送司法机关依法处理。

第十二条  本办法由重庆市南岸区医疗保障局负责解释。

第十三条本办法自公布之日起施行。今后国家医保局、重庆市医保局有新规定的,从其规定。

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