姓    名

性别

文化程度

职员

政治

面貌

工人

出生年月

参加工作时间

职    务

职称

任现职时间

工作单位

现工作岗位

个

人

总

结

（述职）

个

人

总

结

(述职)

分管领导等次意见

签名      年   月   日

考核小组审核意见

签名      年   月   日

(考委会意见)

单位负责人

签名                              年    月    日

被考核人意见

签名                              年    月    日