2023年4月4日，重庆康鹏环保工程有限公司承包的新万国城小区出水井污水泵更换项目在作业过程中发生一起中毒事故，造成1人死亡，2人受伤，其中1人重伤。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规规定和区领导的批示，成立了由区应急局牵头，区政府办公室、区公安分局、区总工会、区住房城乡建委和天文街道办事处等单位组成的南岸区政府事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定，本次事故是一起因安全生产条件不足、现场管理缺失、应急救援措施不当造成的一般生产安全责任事故。

现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况 

（一）项目相关情况

项目名称：新万国城出水井污水泵更换项目

项目地点：重庆市南岸区新万国城小区

发包单位：重庆秦渝物业管理有限公司

承包单位：重庆康鹏环保工程有限公司

承 包 人：黄河（自然人）

（二）事故发生单位及相关单位概况

黄*，男，汉族。

重庆康鹏环保工程有限公司（以下简称：康鹏公司），统一社会信用代码：91500108*，类型：有限责任公司，住所：重庆市南岸区南坪街道*，实际办公地址：重庆市江北区*，法定代表人：胡*，注册资本：贰仟万元整，成立日期：2020年7月3日，经营范围：环境卫生管理等。

重庆秦渝物业管理有限公司（以下简称：秦渝公司），统一社会信用代码：9150010*，类型：有限责任公司，住所：重庆市南岸区长生桥镇*，法定代表人：孙*峰，注册资本：300万元，成立日期：2009年8月19日，经营范围：物业管理等。

（三）事故相关单位之间的关系

2021年8月26日，秦渝公司与康鹏公司签订了《化粪池清掏服务合同》，合同到期后，双方于2022年10月26日又签订了《茶园片区各项目化粪池清掏补充协议》，协议约定清掏时间：2022年11月15日至2025年11月14日，集中清掏5次。清掏位置：中铁山水之韵、中铁山水天下、中铁山水时光、中铁山水逸城A67、中铁山水逸城A71、中铁山水A72及雾都广场。清掏内容：对化粪池、隔油池、过滤池、管网等进行清掏。清掏费用：完成所有项目集中清掏单次费用合计35000元，所有项目集中清掏5次总计费用175000元。

针对本次新万国城出水井污水泵更换项目，双方只有一张《中铁万国城污水泵更换报价表》作为依据，未签订合同及安全生产管理协议。

2023年4月2日，康鹏公司将该项目发包给黄河，并与黄*签订了《设备供应和安装承包协议》。

（四）事故发生单位安全管理情况

1.黄*，在不具备有关法律法规规定的安全生产条件的情况下从事生产经营活动，未按照《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）的规定安排从业人员进入出水井作业。

2.康鹏公司，未建立安全生产规章制度，未制定生产安全事故应急救援预案，未配备专职或者兼职的安全生产管理人员。将该项目转包给黄*后未对黄*的安全生产工作统一协调、管理，未进行安全检查。

3.秦渝公司，针对该项目未与康鹏公司签订合同及安全生产管理协议，未与康鹏公司约定各自的安全生产管理职责。未按照《秦渝物业有限空间作业规程及应急预案》的规定落实相关工作。

（五）事故发生经过

2023年3月22日10时41分许，秦渝公司山水逸城管理二处工程主管石*电话联系康鹏公司法定代表人胡*，让其派人对新万国城小区（中铁山水逸城A72地块）生化池进行清掏、污水管网进行疏通、污水泵进行维修。针对该情况胡*联系了黄*，随后黄*再联系张*。3月22日14时46分许，黄*带张*到新万国城小区现场查看了生化池、隔油池及管网（排水）等情况。2023年3月25日，张*和石*通过微信确认了更换污水泵的价格，同时张*发送了加盖康鹏公司公章的《中铁万国城污水泵更换报价表》给石*。2023年3月31日10时21分，石*电话告知张*秦渝公司审批流程已经完成。2023年4月3日上午10时47分许，张*电话告知石*2023年4月4日开始施工。

2023年4月4日10时许，张*带着工人叶*涛、罗*春到达新万国城小区出水井处。在布置好临时用电线路后，叶*涛、罗*春使用一个7.5千瓦的抽水泵对出水井进行抽水。14时52分许，叶*涛、罗*春两人架设好了一个手动葫芦，将一台更大功率的抽水泵通过手动葫芦放入出水井内继续抽水。16时10分许，出水井内的污水基本抽干，但一直有来水进入。16时20分许，在未对出水井进行检测的情况下，罗*春未佩戴任何劳动防护用品通过出水井梯子下到了井底，10多秒钟后，罗*春中毒昏迷倒在了井底。

（六）事故现场情况

现场位于南岸区新万国城小区出水井位置，出水井井口为正方形，长宽均为80cm，属于地下有限空间。井口上方架设一台手动葫芦。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡，2人受伤，其中1人重伤。

死者：叶*涛，男，汉族。

伤者：罗*春，男，汉族，重伤。

伤者：石*，男，汉族。

2.直接经济损失情况

截至2023年7月5日，已核定直接经济损失如下：

（1）丧葬、医疗及善后赔偿费用：134万元。

（2）财产损失：无。

以上合计：134万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，现场人员立即拨打了119和120电话。区消防救援支队接到电话后，立即向区政府报告，副区长刘*及区应急局、区公安分局、区住房城乡建委、区卫健委、区消防救援支队、重庆市第六人民医院、重庆医科大学附属第二医院江南院区、重庆市东南医院等相关单位人员立即赶赴事故现场开展应急救援、现场处置和善后处置工作。

（二）事故应急处置情况

罗*春昏迷后，站在井口的叶*涛发现该情况，在未佩戴任何劳动防护用品的情况下立即下井救人，大约30秒后，叶*涛也中毒昏迷倒在了井底。张*发现该情况后就立即呼救，秦渝公司工程主管石*接到工程部员工斯*亮的电话报告后，立即从办公室跑到现场，然后用自己穿着的衣服遮住口鼻，一只手缠绕在手动葫芦的铁链上就下井救人。下去后，石*叫上面的人关闭抽水泵电源，然后将两人头部翻转面朝上，在将其中一人往上拉的过程中，也中毒昏迷，随后斯*亮和张*一起慢慢将绑好简易安全绳的工程部员工周*强放到井底，周*强拉住石洪的手后，张*、斯*亮与周围围观的群众一起合力将周*强、石*拉了出来。在救人的过程中，现场人员拨打了119和120电话。10多分钟后，消防救援人员赶到现场，询问了现场情况后，消防救援人员穿戴好防护服下到井底将叶*涛、罗*春先后救出。在救援期间，第一辆救护车赶到现场，将石*送到重庆市东南医院抢救，第二辆救护车将罗*春送到重庆医科大学附属第二医院江南院区抢救，第三辆救护车将叶*涛送到重庆市东南医院抢救。

（三）医疗救治情况

目前石*已康复出院，罗*春仍在重庆医科大学附属第二医院江南院区重症监护室救治，处于无意识状态，叶*涛已确认死亡。

（四）事故善后情况

事故发生后，区政府高度重视善后工作，经区相关部门积极协调，4月18日康鹏公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致，赔偿死者家属112万元。罗*春仍在重庆医科大学附属第二医院江南院区重症监护室救治，治疗费用由秦渝公司及康鹏公司垫付。

（五）事故应急处置评估

事故发生后，叶*涛、石*第一时间采取应急救援措施不当造成二次事故发生。区政府和相关职能部门第一时间接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.人的不安全行为

一是作业人员罗*春在未对出水井内气体进行检测且未佩戴任何劳动防护用品的情况下进入出水井内更换污水泵；二是叶*涛、石*在罗*春中毒昏迷后采取的应急救援措施不当，造成二次事故发生。

2.物的不安全状态

出水井内存在有毒有害气体。

（二）间接原因分析

1.黄河作为该项目的承包人，安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

（1）在不具备有关法律法规规定的安全生产条件的情况下从事生产经营活动，主要表现在以下几个方面：

①未建立安全生产责任制；未组织制定安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施安全教育和培训计划；未组织制定并实施生产安全事故应急救援预案。

②未配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

（2）未对张*、罗*春、叶*涛进行安全生产教育和培训合格就安排其上岗作业。

（3）在实施下井作业时，施工现场未落实“三员”，只有现场负责人、作业人员，无监护人员；未督促从业人员严格执行气体检测等必要程序；未为罗*春提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具），并监督、教育其按照使用规则佩戴、使用；未在作业现场配备抢救器具。

2.康鹏公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

（1）未组织制定并实施本单位安全生产规章制度；

（2）未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（3）未配备专职或者兼职的安全生产管理人员；

（4）将该项目转包给不具备安全生产条件的个人；

（5）未与黄*约定各自的安全生产管理职责，且未对黄*的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。

3.秦渝公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

（1）针对该项目没有与康鹏公司签订合同及安全生产管理协议，未与康鹏公司约定各自的安全生产管理职责。

（2）督促从业人员执行本单位的安全操作规程不力，未按照《秦渝物业有限空间作业规程及应急预案》的规定落实相关工作：未审核发现张*、叶*涛和罗*春不是康鹏公司自有员工，未审查发现作业人员未进行现场安全作业培训，未审查发现康鹏公司未制定应急预案，未监督康鹏公司对现场作业人员进行现场交底工作。

（3）罗*春、叶*涛先后中毒昏迷后，石*违反《秦渝物业有限空间作业规程及应急预案》的规定，盲目施救。

四、相关职能部门履职情况

（一）天文街道办事处

1.2023年1月至事故调查组调查时，天文街道办事处物业管理服务中心主任是余*平，工作人员分别是何*谊、邓*春。按照《天文街道2023年安全生产监督检查计划》，物业管理服务中心计划检查6家企业（已检查），实际检查辖区物业小区12家次，在建工地2家次，大型商业综合体9家次，发现隐患问题15处，已整改14处，其中1处限时整改中。

2.2023年1月至事故调查组调查时，天文街道办事处副主任王*按照《关于深化党政领导干部安全生产责任制的通知》要求，计划主持召开安全生产工作会议至少3次，带队开展安全生产监督执法至少3次，实际主持召开安全生产工作会议9次，并利用城南家园安全生产联席会议机制，召集成员单位分析研判安全隐患5处，均已完成闭环，实际带队开展安全生产监督检查16家次，发现安全生产隐患3处，均已完成整改。

3.2023年2月27日，天文街道办事处主任陈*组织各社区及天文派出所召开《2023年全国两会期间天文街道安全生产工作研判会》，其中对委外作业（委外作业是指发包单位与承包单位签订合同或协议，由承包单位在企业生产经营场所内开展相关作业活动）提出了相关要求。2023年3月8日陈*主任带队检查金隅时代都会A08-03/03项目时给施工单位提出要落实委外作业“十要十禁”要求。

（二）南岸区住房和城乡建设委员会

1.2023年1月至事故调查组调查时，南岸区住房和城乡建设委员会物业管理科（科长余*，其余工作人员6人）计划检查物业企业6家（已检查），实际检查物业企业12家，发现安全隐患20个，均已完成整改。

2.2023年1月至事故调查组调查时，南岸区住房城乡建委征收中心主任喻*远（分管物业管理科）按照《关于进一步完善党政领导干部安全生产履职情况资料的通知》要求，计划主持召开安全生产工作会议至少3次，带队组织开展安全生产监督执法至少3次，实际组织召开安全生产会议3次，实际带队检查6家，发现安全隐患12个，均已完成整改。

3.针对委外作业，南岸区住房城乡建委于2023年5月16日下发了《重庆市南岸区住房和城乡建设委员会关于开展物业管理领域委外作业安全管理专项整治的通知》(南岸建通〔2023〕49号)。

五、责任分析及处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

罗*春，在未对出水井内气体进行检测且未佩戴任何劳动防护用品的情况下进入出水井内更换污水泵，导致发生该起中毒事故，对本次事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪，因其在事故中重伤昏迷，目前仍在重症监护室救治且无意识，建议不对其进行刑事责任追究。

（二）建议移送司法机关处理的人员

黄*，作为该项目的承包人，在不具备有关法律法规规定的安全生产条件的情况下从事生产经营活动；未对张*、罗*春、叶*涛进行安全生产教育和培训合格就安排其上岗作业；在实施下井作业时，施工现场未落实“三员”，只有现场负责人、作业人员，无监护人员，未督促从业人员严格执行气体检测等必要程序，未为罗*春提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具），并监督、教育其按照使用规则佩戴、使用；未在作业现场配备抢救器具。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十一条第一项、第二项、第三项、第六项、第二十四条第二款、第二十八条第一款、第四十五条及《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）5.1.1、5.3.3、5.3.7、6.2、8.4的规定，对本次事故负有主要管理责任，根据《中华人民共和国刑法》第一百三十五条之规定，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移送司法机关处理。

（三）建议给与行政处罚的单位和人员

1.康鹏公司，作为生产经营单位，未配备专职或者兼职的安全生产管理人员；将该项目转包给不具备安全生产条件的个人；未与黄*约定各自的安全生产管理职责，且未对黄*的安全生产工作进行统一协调、管理，未定期进行安全检查。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款、第四十九条第一款、第二款的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议对其处三十万元以上一百万元以下的罚款的行政处罚。

2.秦渝公司，作为生产经营单位，针对该项目没有与康鹏公司签订合同及安全生产管理协议，未与康鹏公司约定各自的安全生产管理职责；督促从业人员执行本单位的安全操作规程不力，未按照《秦渝物业有限空间作业规程及应急预案》的规定落实相关工作；罗*春、叶*涛先后中毒昏迷后，石*违反《秦渝物业有限空间作业规程及应急预案》的规定，盲目施救。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款、第四十四条第一款和《秦渝物业有限空间作业规程及应急预案》4.1.2、4.1.3、4.2.2的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议对其处三十万元以上一百万元以下的罚款的行政处罚。

3.卢*霖，男，汉族，康鹏公司总经理，履行主要负责人职责不到位，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；督促、检查本单位的安全生产工作不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项、第六项的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

4.孙*峰，男，汉族，秦渝公司法定代表人，履行主要负责人职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未实施好本单位的生产安全事故应急救援预案。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项、第六项的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

（四）其他处理建议

顾*，女，汉族，秦渝公司山水逸城管理二处主任（物业经理），负责新万国城小区的物业管理工作，督促、检查安全生产工作不力，建议秦渝公司按照公司内部规定进行处理。

（五）对相关监管单位的处理建议

天文街道办事处，针对委外作业，未向辖区物业企业转发相关文件要求，建议向区政府做书面检查。

区住房城乡建委，针对委外作业，未及时向所属分管领域下发或转发相关文件，建议其向区政府做书面检查。

六、事故整改和防范措施

（一）康鹏公司应当严格落实企业主体责任，要按照法律法规的规定，进一步建立健全并实施本单位的安全生产规章制度和操作规程，制定并实施好生产安全事故应急预案及应急方案的演练，配备好必要的安全生产管理人员，开展好承包项目的安全管理工作，严禁将所承包的单位转包给不具备安全生产条件的单位或个人。

（二）秦渝公司应当严格落实企业主体责任，要按照法律法规的规定，明确自身与承包单位各自的安全生产管理职责，加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，加强生产安全事故应急预案的培训及应急方案的演练，教育、督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。

（三）区住房城乡建委和天文街道办事处应针对该起事故汲取教训，举一反三，进一步加强辖区内物业领域的监管，督促企业落实安全生产主体责任。