2023年6月24日，重庆宇隆广告有限公司承包的南坪星光时代广场外墙logo维修项目在作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规规定和区领导的批示，成立了由区应急局牵头，区政府办公室、区公安分局、区总工会、区城市管理局、区商务委、南坪街道办事处和南坪现代服务业集聚区建设发展中心等单位组成的南岸区政府事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定，本次事故是一起因生产经营单位安全生产主体责任落实不到位、从业人员违规作业造成的一般生产安全责任事故。

现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况 

（一）项目相关情况

项目名称：南坪星光时代广场外墙logo维修

项目地点：南坪星光时代广场

发包单位：重庆协信远创商业管理有限公司

承包单位：重庆宇隆广告有限公司

（二）事故发生单位概况

重庆宇隆广告有限公司（以下简称：宇隆公司），统一社会信用代码：91500103*，类型：有限责任公司(自然人独资），住所：重庆市渝中区*，法定代表人：陈*，注册资本：伍佰万元整，成立日期：2021年3月3日，营业期限：2021年3月3日至永久，经营范围：广告制作等。

重庆协信远创商业管理有限公司（以下简称：协信公司），统一社会信用代码：91500108*，类型：有限责任公司，住所：重庆市南岸区*，法定代表人：周*，注册资本：伍亿元整，成立日期：2010年4月6日，营业期限：2010年4月6日至永久，经营范围：房屋租赁及房屋销售等。

（三）事故发生单位安全管理情况

1.宇隆公司，未建立安全生产规章制度和操作规程，未制定生产安全事故应急救援预案，未配备专职或者兼职的安全生产管理人员，现场负责人对自身要求不严。

2.协信公司，针对该项目虽然与宇隆公司签订了合同和安全生产管理协议，但未在合同和安全生产管理协议中明确约定各自的安全生产管理职责，造成各自的安全生产管理职责不清，责任不明，未配备专职或者兼职的安全生产管理人员，执行本单位的安全生产规章制度和操作规程不严。

（四）事故发生经过

2023年6月24日上午8时许，宇隆公司法定代表人陈*、股东殷*成带着李*国、邱*平等9名工人到达南坪星光时代广场，准备对拆下来清洁、维修完成后的logo进行重新安装。10时10分许，殷*成从6楼女儿墙顶通过单人座板下到玻璃幕墙玻璃平台上。10时15分许，地面工人将广告字绑好后，工人李*国在6楼女儿墙顶将广告字往上拉到玻璃平台位置后，放到玻璃平台边沿。殷*成解开座板及安全绳/带，走到玻璃平台边沿，在解捆绑广告字的绳子的过程中，所站立处的玻璃破碎，坠落至玻璃幕墙内侧地面受伤。

（五）事故现场情况

该项目使用游绳作业（座板式单人吊具悬吊作业）的方式对玻璃幕墙上方logo进行维修。现场位于南坪星光时代广场，玻璃幕墙于2011年竣工完成后投入使用，已使用12年，玻璃平台形状为直角梯形，长度25.4米，宽度分别是4米和2.4米，事故发生点位于短边。该平台采用双层钢化玻璃铺设，距地面高度20.35米，与6楼女儿墙顶端的高度差为10米。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

死者：殷*成

2.直接经济损失情况

截至2023年8月18日，已核定直接经济损失如下：

（1）丧葬及善后赔偿费用：51万元。

（2）财产损失：0.2万元。

以上合计：51.2万元。

二、事故应急处置和评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，宇隆公司法定代表人陈*立即拨打了110和120电话，区公安、卫生等部门立即赶赴事故现场开展应急救援、现场处置工作。

（二）事故应急处置情况

事故发生10分钟后，120救护车赶到现场，急救医生现场检查确认殷*成死亡。区公安分局民警随后赶到现场，对现场进行了勘验。

（三）事故善后情况

事故发生后，区政府高度重视善后工作，经区相关部门积极协调，2023年6月27日宇隆公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致，赔偿死者家属51万元。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，公安、卫生、应急、商务及南坪街道办事处等单位接到事故信息后第一时间及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.人的不安全行为

殷*成，作为宇隆公司股东及组织现场施工的管理人员，违规作业，在不得随意施加设计之外任何荷载的玻璃平台上作业，且未正确佩戴、使用劳动防护用品。

2.物的不稳定状态

在钢化玻璃中存在着微小的硫化镍结石，在热处理后一部分结石随着时间会发生晶态变化，体积增大，在玻璃内部引发微裂纹，从而可能导致钢化玻璃自爆；人站在玻璃平台上相当于给钢化玻璃施加了设计之外的荷载，造成钢化玻璃自爆。

（二）间接原因分析

1.宇隆公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

（1）未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全教育和培训计划，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，未组织制定该项目的施工方案。

（2）未配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

（3）未对李*国等从业人员开展安全生产教育和培训就安排其上岗作业。

（4）生产安全事故隐患排查不到位，未及时发现并消除殷中成违规作业的事故隐患。

（5）监督、教育殷*成按照使用规则佩戴劳动防护用品不力。

2.协信公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

（1）针对该项目没有与宇隆公司明确约定各自的安全生产管理职责。

（2）未配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

（3）督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和操作规程不力，未按照本单位《承包商施工作业安全管理标准》的规定落实相关工作：未要求宇隆公司提交《施工方案》并审批，未审查发现宇隆公司未对作业人员进行入场安全培训；未按照本单位《游绳作业安全规程》的规定落实相关工作：未督促宇隆公司办理《游绳使用许可证》申请，未督促工程物业部填写《游绳使用许可证-监控表》并按照该表实施管理。

四、相关职能部门履职情况

（一）南坪街道办事处

按照《南坪街道办事处关于印发2023年安全生产监督检查计划的通知》和《南坪街道办事处关于印发南坪街道安全生产工作履职清单的通知》的相关规定，街道分管安全生产工作负责人每月至少组织1次研究分析安全生产工作形势，每月至少带队检查1次安全生产工作。各行业主管科室负责人每月至少带队组织1次安全生产工作检查。

1.2023年1月至事故调查组调查时，经发办计划检查12（家）次（已检查），实际检查16家（次），发现隐患问题20处，均已完成整改。

2.2023年1月至事故调查组调查时，副主任万*利（分管经发办）主持召开安全生产工作会议6次，带队开展安全生产监督检查16家（次），发现安全生产隐患20处，均已完成整改。

3.2023年3月22日，副主任（分管应急管理工作）刘*龙召集辖区相关单位召开“南坪街道安全生产、消防工作暨高层建筑消防安全除险清患专项行动动员部署会”，会上观看警示教育片，部署了委外作业重点整治范围及重点整治问题。4月23日印发《南坪街道办事处关于开展委外作业安全管理专项整治方案的通知》（南街办〔2023〕47号）。4月24日，副主任刘*龙召集辖区企业召开“南坪街道委外作业领域安全工作部署会”，讲解了委外作业重点整治范围及重点整治问题。

（二）南坪现代服务业集聚区建设发展中心

按照《南坪管委会安委会关于印发<南坪现代服务业集聚区管委会关于贯彻落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任制的实施意见（暂行）>的通知》的相关规定，党工委（管委会）领导班子其他成员每月至少1次向委领导班子报告各自分管领域安全生产工作情况，党工委各分管领导每月至少召开1次分管范围内的安全生产工作例会，每月至少1次带队检查辖区生产经营单位安全生产工作。

1.2023年1月至事故调查组调查时，社会事务部按照《2023年度安全生产监督检查工作计划》，计划检查6家企业（已检查5家，计划在6月份检查的长江电工工业集团有限公司未检查），实际检查企业27家，发现隐患问题114处，已整改110处，其中4处正在整改中。

2.2023年1月至事故调查组调查时，副主任王*春（分管社会事务部）主持召开安全生产工作会议4次，带队开展安全检查4次，发现安全生产隐患23处，均已完成整改。

3.2023年6月21日，下发了《南坪现代服务业集聚区发展中心安委会办公室关于加强建筑施工领域委外作业安全监管工作的通知》（南坪发展中心安委办〔2023〕14号）。

（三）区城市管理局

按照《重庆市南岸区城市管理局关于印发<南岸区城市管理局2023年安全生产监督检查计划>的通知》的相关规定，局业务分管领导每月至少召开1次安全工作会，每月对分管领域或者分管的基层单位至少开展1次安全检查，局安全监管责任科室每周至少开展1次安全检查。按照《重庆市南岸区城市管理综合行政执法支队关于印发<南岸区城市管理综合行政执法支队2023年安全生产监督检查计划>的通知》的相关规定，支队主要领导及分管领导每月至少召开1次安全工作会，每月至少带队开展1次安全检查，安全监管责任科室和大队每周至少开展1次安全检查。

1.2023年1月至事故调查组调查时，区城市管理局执法监督科计划开展安全检查24次，实际检查24次，发现安全隐患24个，均已完成整改。

2.2023年1月至事故调查组调查时，区城市管理局城管执法支队长（党组成员）颜*计划召开安全工作会议至少6次，带队组织开展安全检查至少6次，实际召开安全工作会议7次，实际带队检查12家（次）。

3.2023年3月1日，区城市管理局召开专题会议，研究部署城市管理领域委外作业专项整治工作。5月19日召开调度会，对全局前阶段委外作业监督检查情况进行通报，并对下一步委外作业专项整治工作进行部署。5月31日下发了《重庆市南岸区城市管理局关于印发<重大事故隐患专项排查整治2023行动方案>的通知》(南岸城管局〔2023〕100号)，对委外作业等薄弱环节进行了工作部署。

（四）区商务委

按照《区商务委领导干部及各科室安全生产职责清单》的规定，分管领导每月召开1次分管领域安全生产工作会议，每月至少开展2次分管业务领域范围内安全检查，市场流通科每月至少开展2次监管行业安全检查。

1.2023年1月至事故调查组调查时，市场流通科（监督检查人员为科室负责人李*、科室人员李*梅）制定了《市场流通科2023年安全生产监督检查计划》，计划检查企业12家（已检查），实际检查企业18家，发现问题5个，均已完成整改。

2.2023年1月至事故调查组调查时，副主任刘*勇（分管市场流通科），计划召开安全生产工作会议6次，带队检查企业安全生产工作12次，实际召开安全生产工作会议8次，带队检查企业安全生产工作14家（次），发现安全隐患5个，均已完成整改。

3.2023年2月23日，区商务委向各商贸企业下发了《重庆市南岸区商务委员会关于开展全区商贸领域委外作业安全管理专项整治的通知》(南商务委〔2023〕36号)，要求企业落实委外作业安全监管。6月5日，党组书记李*组织全区重点商贸企业召开全区商务领域重大事故隐患专项排查整治2023行动动员部署会，同时邀请安全专家就委外作业安全管理做了培训。

五、责任分析及处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

殷*成，作为宇隆公司股东及组织现场施工的管理人员，违规作业，在不得随意施加设计之外任何荷载的玻璃平台上作业，且未正确佩戴、使用劳动防护用品，对本次事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪，因其在事故中死亡，建议免于其责任追究。

（二）建议给与行政处罚的单位和人员

1.宇隆公司，作为生产经营单位，未配备专职或者兼职的安全生产管理人员；未对李*国等从业人员开展安全生产教育和培训就安排其上岗作业；生产安全事故隐患排查不到位，未及时发现并消除殷*成违规作业的事故隐患；监督、教育殷*成按照使用规则佩戴劳动防护用品不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款、第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十五条的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议对其处三十万元以上一百万元以下的罚款的行政处罚。

2.协信公司，作为生产经营单位，针对该项目未与宇隆公司明确约定各自的安全生产管理职责；未配备专职或者兼职的安全生产管理人员；督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和操作规程不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款、第二十四条第二款、第四十四条第一款的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议对其处三十万元以上一百万元以下的罚款的行政处罚。

3.陈*，男，汉族，群众，宇隆公司法定代表人，履行主要负责人职责不到位，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全教育和培训计划；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；督促检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现殷*成违规作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项、第六项的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

4.石*，男，汉族，群众，协信公司重庆南岸南坪协信星光时代广场项目总经理，主持该项目的全面工作，督促、检查该项目的安全生产工作不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

5.周*，男，汉族，群众，身份证号：51021419730905***，协信公司法定代表人兼董事长，主持公司的全面工作，督促、检查本单位的安全生产工作不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

（三）其他处理建议

1.南坪街道办事处

南坪街道办事处经发办、文化中心以及党政办监督检查计划的检查重点内容均为消防安全，规建办监督检查计划的检查重点内容均为安全文明施工，综合行政执法大队监督检查计划的检查重点内容均为化粪池，建议南坪街道办事处对其监督检查计划作出合理调整；南坪街道办事处安全检查记录未见委外作业工作落实情况，建议南坪街道办事处向区政府作出书面检查。

2.南坪现代服务业集聚区建设发展中心

副主任王*春，2月和3月未召开安全生产工作例会，未带队检查辖区生产经营单位安全生产工作，建议南坪现代服务业集聚区建设发展中心对其进行批评教育；社会事务部未按照监督检查计划开展检查，其负责人甘国钢未参与日常监督检查，建议南坪现代服务业集聚区建设发展中心对其提醒谈话，责令其向南坪现代服务业集聚区建设发展中心作出书面检查；南坪现代服务业集聚区建设发展中心针对委外作业工作部署滞后且只涉及建筑施工领域，建议向区政府作出书面检查。

3.区城市管理局

执法监督科，只有安全生产监督检查台账，无安全生产监督检查记录，建议区城市管理局规范安全生产监督检查程序，并向区政府作出书面检查。

4.区商务委

对委外作业进行了安排部署，但其安全检查记录未见委外作业工作落实情况，建议向区政府作出书面检查。

六、事故整改和防范措施

（一）协信公司应当严格落实企业主体责任，要按照法律法规的规定，配备好必要的安全生产管理人员，明确自身与承包单位各自的安全生产管理职责，教育、督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。

（二）宇隆公司应当严格落实企业主体责任，要按照法律法规的规定，进一步建立健全并实施本单位的安全生产规章制度和操作规程，制定并实施好生产安全事故应急预案及应急方案的演练，配备好必要的安全生产管理人员，开展好承包项目的安全管理工作。

（三）区商务委、区城市管理局、南坪街道办事处及南坪现代服务业集聚区建设发展中心应针对该起事故汲取教训，举一反三，进一步理清分管领域、辖区“委外作业”项目数量，做好登记备案，并建立台账，将“委外作业”相关要求落到实处，加强过程监督检查，督促企业落实安全生产主体责任。