为深入贯彻落实习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略和中央全面依法治国委员会会议精神情况，按照市委全面依法治市委员会第一、二次会议精神，以及区委全面依法治区委员会第三次会议精神，根据《中共重庆市南岸区委全面依法治区委员会2020年工作要点》，现将我局2020年度法治建设工作情况总结如下：

一、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）强化理论学习，加强组织领导。一是加强思想武装，局党组理论学习中心组多次开展专题学习，深入学习贯彻习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略以及关于加强法治和德治的重要指示精神，不断推动法治工作理念、机制和方法创新。二是认真贯彻落实中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》精神，积极履行推进法治建设第一责任人职责，将法治政府建设摆在工作全局的重要位置，推动我局依法行政工作健康发展。充分发挥局党组在推进法治建设中的领导核心作用，定期听取有关工作汇报，及时研究解决有关重大问题，将法治建设纳入年度工作计划，为推进法治建设提供保障、创造条件。

（二）加强制度建设，依法规范行政。按照市纪委监委工作部署，区医保局牵头开展南岸区医疗卫生领域“以案四改”试点工作。我局把法治建设与“以案四改”试点工作结合起来，把“当下改”和“长久立”结合起来，扎实推动制度建设，形成“纵向到底、横向到边、内部到人”的立体化责任体系，严防监管“灰犀牛”。

1.认真排查工作漏洞和廉政风险点。一是建立内控制度。针对区医保局新成立的实际，完善决策流程，明确医疗卫生领域“三重一大”和重大事项请示报告具体内容，坚决落实“三重一大”议事决策程序，杜绝监管权过度集中。认真梳理排查业务办理漏洞93个、廉政风险点44个。进一步修订完善区医保局内部控制制度，增加11条具体规定，建立有错必纠、有责必问、有违必惩的内控机制，筑牢风险防线。建立内部轮岗交流制度、案件复查机制、政务公开制度和医疗保障监管工作“十不准”等制度机制。二是梳理权力清单。全面梳理区医保局行政权力和公共服务事项清单，明确17项行政权力和64项医保经办政务服务事项，在全面梳理的基础上更新风险防控措施，再造业务经办流程，形成经办流程图29个。将每一项行政权力落实到具体部门、具体的工作岗位，逐步建立和完善权力的责任，制定责任清单。三是加强行风建设。进一步深化医疗保障系统行风建设，制定了《深化南岸区医疗保障系统行风建设工作方案》，细化了37项具体工作，明确责任科室、时间要求、路线图，“图表式”推进我区医保系统行风建设。对标对表国家医保局行风建设展专项评价指标，逐项开展全面自评，对好的经验和做法将继续保持，对未落实的问题立即进整改到位，得到了市医保局行风建设督导组的好评。四是开展经办机构内部专项治理。从制度建设及运行、业务运行、基金财务3个方面检查经办机构内审制度不健全，基金稽核不全面，履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

2.健全医保监管制度体系。严格按照调研论证、起草、公开征求意见、合法性审查、集体讨论、报送备案等法定程序，制定和发布的行政规范性文件。一是针对制度缺失和监管漏洞，立足长效，建立完善《重庆市南岸区医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》、《重庆市南岸区医疗保险协议机构和医保医师违规违约记分管理暂行办法》、《重庆市南岸区医疗保障领域严重失信“黑名单”管理暂行办法》等制度，将监管范围从医疗机构延伸到医务人员，由单纯管事变为管事管人，促使医院和医师因病施治、合理检查。二是针对治理医药耗材价格虚高的问题、医保基金总额管理，制定了《南岸区基本医疗保险基金按病种点数付费过渡暂行方案》、《南岸区医保基金总额分配管理办法》、《南岸区关于完善基本医疗保险基金总额控制管理实施细则（试行）》、《南岸区开展一般医用耗材带量采购试点工作实施方案》，形成对医保工作全流程、全链条的制度覆盖。三是针对规范执法程序，出台了《医疗保障监督检查工作流程》、《南岸区欺诈骗保案件评估实施方案》。

3.建立联席会议制度。按照“不重叠、不留空、不扯皮”原则，建立医保、卫生健康、市场监管、公安等部门联动监管机制，明确部门职责边界，定期召开联席会议，实时共享监管信息，协同开展联合执法，加强信息互通，落实案件线索移交，共研共商处置举措，形成监管合力，共同维护医疗保障基金安全。“以案四改”试点以来，召开联席会议7次、专题会议4次，解决具体问题20余件；各部门交换问题线索信息121条，移交不规范药店信息233条；部门联动处置案件29起，开展协同执法42次。

4.加强政务公开。认真贯彻落实《中华人民共和国政府信息公开条例》，制定《区医保局政务公开工作暂行规定》，指定专人负责政务公开内容维护，严格落实政务公示公开制度。认真做好与广大人民群众利益密切相关、涉及保障和改善民生的政府信息公开工作，积极利用政府公开网站、群发短信等渠道，及时发布医疗保障政务信息、开展互动交流、提供在线服务。

（三）强化规范执法，严格落实依法行政。我局自组建之初，就从法治建设入手，以《社会保险法》为基础，依托医保定点协议管理，牢固树立法治思维，逐步规范执法程序。在开展打击欺诈骗保专项治理行动中，力争实现检查执法全过程记录，确保执法程序公平、合法、高效。

1.严格规范公正文明执法。认真贯彻落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度等“三项制度”和“双随机一公开”抽查监管工作。一是公示行政执法人员信息、事项清单、依据、程序和案件处理信息。加大执法公开透明力度，及时公示处罚信息55件，主动接受社会公众监督。二是按标准配置执法记录仪、录音笔等设备，力争实现执法全过程记录，完善档案管理。三是建立健全重大行政决策合法性审查机制，未经合法性审查或经审查不合法的，不得提交党组会议、办公会集体讨论。健全重大决策后评估和纠错制度、责任追究制度和倒查机制，提升科学民主决策水平。四是随机抽取检查人员及检查对象，提高了行政检查的科学性和公平性。

2.充分发挥法律顾问在提升依法行政能力中的重要作用。我局与上海市建纬（重庆）律师事务所签订了法律顾问服务合同，由该事务所指派法律顾问为我局提供日常综合性的法律顾问服务，在重大决策咨询、规范性文件审核、行政复议诉讼等方面充分吸取法律顾问等各方意见。

3.认真落实行政机关出庭应诉、尊重并执行法院生效裁判。2020年我局负责人出庭出庭应诉2次，应诉率100%，同时积极配合执行法院生效裁判9次。

4.加强行政执法队伍建设。组织干部职工参加行政执法培训和市医保局依法行政专题培训。针对机构改革后，我局工作人员绝大多数还没有取得执法资格证的情况，组织干部职工参加行政执法培训和市医保局依法行政专题培训，16人新取得行政执法资格证件，今年又派出8人参加行政执法考试。

（四）加大行政执法力度。2020年依法依规查处违规违约定点协议机构92家，涉及违约金338万元、违约金649万元，已收缴到位722万；暂停医保基金支付3家，暂停医保协议7家，取消特病门诊就医资格5家，解除服务协议65家，责令限期整改53家，约谈105家，通报批评24家，纳入违规违约计分管理17家。充分发挥典型案例的警示教育作用，在南岸报等媒体通报欺诈骗保典型案例6期84件。推行“双随机、一公开”监管方式，建立监督执法人员名录库、检查对象名录库，采取抽签的方式对监督检查人员随机分组，通过电脑摇号的方式，从检查对象名录库随机抽取检查对象，随机匹配检查小组和检查对象，严格限制监管部门的自由裁量权，2020年采取“双随机一公开”的方式出动5个检查小组检查医药机构100家；分6个组对12家医疗机构开展突击夜查，重拳打击挂床住院，对空床率超过20%的8家医疗机构下达整改通知，对4家空床率40%以上的医疗机构予以通报批评，并将相关情况移交卫健委。移送公安机关案件16件，有力维护医保基金安全。

（五）优化营商环境，着力推进简政放权。一是设置综合柜员，对大厅来访人员进行统一接待，并指引参保群众和企业经办人分流办理各项业务。二是严格对照国家医保局规定的服务事项对标对表编制办事指南，规范事项清单、实施清单，明确办理要素，精简申报材料，优化办事流程。三是开通窗口全覆盖的“好差评”评价体系，严格按照“放管服”改革要求，在医保服务窗口明显位置设置评价器，在医保服务大厅设置“渝快办”好差评二维码、意见箱、意见本，公开服务监督投诉电话。四是大力推进“一件事一次办”，积极推进容缺式办理和承诺式办理，优化规范医保服务经办流程。五是做好信息系统对接和部门数据共享工作。

（六）加强普法学习。我局制定年度干部学法计划，把法制学习纳入全体职工学习的重要内容，通过法律知识、专门法律知识、新法律法规培训，推进干部职工学法经常化、制度化。开展“打击欺诈骗保”集中宣传月活动，发放《医保宣传手册》3.5万册、宣传资料10万份；进20家医院、3个社区、2户企业面对面宣传医保政策；在全区800余家医药机构滚动播放打击欺诈骗保宣传片和公布举报投诉电话；开展“送政策、送健康、送服务”“三送”服务月活动，到各镇街现场办理居民慢病“两病”，组织医疗机构开展义诊活动，开展医保知识有奖问答等，现场义诊500余人次，发放小礼品1000份，多种形式提高政策知晓率。

（七）主动作为，做好新冠疫情防控。新冠肺炎疫情发生以来，区医保局贯彻落实习近平总书记对疫情防控的重要讲话精神，按照市委、区委和市医保局的工作部署，在“保医院”和“保病人”方面做了大量工作。一是提供政策支持。将疫情相关药品和医疗服务项目全部纳入医保报销范畴，在全市率先将酒精口罩等防治用品纳入个人账户支付范围。二是主动为医疗机构提供帮助。指导定点医院解决医保信息上传和结算工作难题；向澳大利亚募集医用口罩5000个，并定向捐赠给重庆东南医院；帮助五院完成封闭院区的医保联网以及主病区与峡口病区的医保联网；为五院顺利转移97名肾功能衰竭病人，为该院提高传染病人接纳收治能力赋能。三是大力推行 “四个办”服务：非接触式办理方式，实现“不见面办”；开通特病管理、医保结算绿色通道，百姓急难事“及时办”；实施“长处方”，特殊事项“便民办”；放宽办理时限，非急事项“延迟办”。四是加大资金支持，两次预拨防疫救治资金5644万元为防疫救治提供资金保障。五是主动支援疫情防控工作。派出3名工作人员深入支持一线防疫工作。六是及时结算拨付新冠患者1455人救治费用30万元，确保新冠肺炎确诊患者医保费用及时结算。2020年6月至10月，新型冠状病毒核酸检测项目支付30183次，医保报销115万元；核酸检测体外诊断试剂盒支付29785盒，医保报销30万元。七是支持复工复产，全面落实基本医疗保险减征缓缴政策。严格按照重庆市相关规定执行减征缓缴政策，2-4月，我区完成减征12659家单位，共减征医疗保险费9887.41万元；1-6月，全区近9000家企业累计缓缴基本医疗保险费近2万月次，累计缓缴月金额合计近1.5亿元。

（八）助力推动成渝地区双城经济圈建设。我局赴四川省成都市龙泉驿区医疗保障局学习交流，并签订《战略合作备忘录》，随后两局联合出台了《协同推进医保工作机制》，联手抓好医疗保障公共服务共建共享。一是扩大跨省异地就医直接联网结算。南岸区31家住院医疗机构共全部接入国家跨省异地就医平台，目前接入西南片区跨省门诊异地就医直接结算机构9家，同时按自愿申报原则已收集400家医药机构的申请，已全部报送市局，各医药机构正在进行接口改造。二是加强医保基金监管。在检查过程中发现涉嫌重大违法线索，及时通报并移交对方，对重大案件进行联合会商、联合查处。目前已经协助核查了16名成都市参保人员在我区医疗机构联网异地住院情况。三是优化职工医保参保关系跨省转移流程。参保关系转移由经办人员直接联系，真正实现参保人“只跑一次路”。完善基础数据，每月共享台账信息。2020年1-10月，南岸区转成都55人，成都市转南岸区73人。

二、存在问题

（一）执法监管队伍有待健全。目前在国家医保局层面成立了专门的行政执法队，市局层面拟成立医保基金反欺诈中心，但区级无专门对口部门，未成立专门执法队伍，不便对外开展执法监管工作。

（二）医疗机构有待规范。医疗机构医保基金规范使用的红线和底线意识还需进一步提高，工作中我们发现医院领导、医保科能认识加强医保监管重要性，并主动配合，但部分临床医师、护理人员认识还不到位，打通医保监管最后一公里的任务依然艰巨。受今年疫情影响，医疗卫生行业发展低迷，在保障医疗机构发展的前提下规范医疗行为和医师管理同等重要，需要持续用功。

三、下步工作计划

（一）强化教育、打造队伍。定期组织干部职工进行法律知识、专业知识培训，做到人人能执法，个个过得硬。进一步引入人才竞争机制，充实执法队伍，加强执法力量，切实提高执法工作水平。

（二）建言献策，推动立法。积极向市医保局建言献策，收集辖区医药机构和参保人对征求意见稿的意见建议，整理后上报，推动医保地方性立法，协助市局尽快出台《基金监管办法》。

（三）加强监管、扩大宣传。继续保持打击欺诈骗保高压态势，采取自查自纠、联合检查、专项检查、委托第三方审计等方式，加大对违法违规行为的查处力度，同时加强医保政策宣传，丰富宣传形式，切实提高群众对医保政策的知晓率和满意度。

重庆市南岸区医疗保障局

2021年1月11日