重庆市南岸区医疗保障局

关于做好2019年全区医疗保障基金监管工作的通知

为巩固打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动成效，进一步加强我区医疗保障基金监管工作，严厉打击欺诈骗保违法违规行为，规范协议医药机构医保服务，维护医保基金安全运行。按照《重庆市医疗保障局关于做好2019年全市医疗保障基金监管工作的通知》（渝医保发〔2019〕18号）要求，现就2019年加强医保监管相关工作通知如下：

一、加大打击力度，继续巩固高压态势

（一）全面开展监督检查。要完善工作机制，巩固基金监管高压态势，整合各方资源，集中专门力量，创新工作方式，在全区范围内逐一排查定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。要综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，将医保基金支付纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。

（二）深入实施专项治理。要在全面检查的基础上，开展打击欺诈骗保专项治理。要进一步巩固2018年打击欺诈骗保专项行动工作成效，结合实际情况，针对薄弱环节，重点对检验检查、门诊特病等领域欺诈骗保行为，集中力量予以严厉打击。4月底前，研究制定全区统一的专项治理工作方案（附后），按照《方案》切实开展专项治理工作，组织召开2019年全区医保基金监管工作会，并于10月底前上报专项治理工作总结。

（三）分类突出打击重点。要针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。对协议医疗机构，进一步按照其类别、性质区分监管重点。

1.二级及以上公立医疗机构。重点查处违反物价分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、过度医疗、不合理诊疗及其他违法违规行为。

2.基层医疗机构。重点查处挂床住院、串换药品、耗材、诊疗项目等行为。

3.社会办医疗机构。重点查处诱导参保人住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

4.协议零售药店。重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人购买化妆品、生活用品等行为。

5.对参保人。重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买倒卖等行为。

二、完善举报制度，规范线索查处措施

（一）规范落实奖励措施。根据国家医保局《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号），市医保局将制定投诉举报实施办法。此办法将明确投诉举报的工作流程、奖励具体办法，确保群众易理解、易操作、易兑现，按照“谁受理、谁查办、谁奖励”的原则，落实举报奖励资金。我区要按照规定执行，并依法保护举报人合法权益，防止举报人有关信息泄露。

（二）完善举报处理机制。要规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，明确受理和查处标准，及时向举报人反馈线索受理及查处情况，不断提高举报人对举报处理的满意度。对举报线索逐一建立台账，认真核查，限时办结，按要求报告，确保件件有回音。

三、健全监管体系，提升综合监管能力

（一）充实优化监管力量。要结合机构改革，建立健全行政执法监管体系，充实医保监管队伍，保障必要的监督执法力量和执法手段。做好事权职责划分，理顺行政监管与经办机构协议管理的关系，促进行政监管和经办管理相对独立又相互补充，形成合力。规范医疗保障执法办案程序，健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体审议规则等工作制度，提高违法案件查办实效。

（二）借力推进综合监管。要加强协调沟通，积极争取卫生健康、公安、市场监管、药监、审计、财政、纪检监察等部门支持，建立健全综合监管协调机制，统筹完善医保基金监管的协调、指导和重大案件查处等工作机制。对疑似违规违法案件，积极商请公安、卫生健康、市场监管、药监和纪检监察等部门参与查处；对查实的违规违法线索，及时通报相关部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任；涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，针对参保人在市内市外住院费用较高等情况开展核查，有效充实基金监管力量。还可以通过购买服务方式，不断加强医保基金监管。

（三）完善智能监管系统。要完善医保智能监管系统及其知识库，规范协议医药机构数据上传，促进智能监控提质增效。我市已纳入全国医保智能监控示范点，下一步将按照国家医保局的统一要求，积极推广互联网+视频监控，稳步推进在医疗机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时比对、同步在线监控，更好收集和锁定违法违规证据，提升监管效能。

四、规范协议管理，加强稽核内控建设

（一）加强协议审核管理。要严格落实国家医保局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）要求，加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对协议医疗机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。采取随机抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。

（二）完善内控制度建设。要加强经办机构内控制度建设，规范基金财务、会计制度，坚决堵塞风险漏洞。制定检查方案，开展全面内控检查，重点检查内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉，对违约定点医药机构是否按协议处理到位。

五、强化宣传引导，构建监管诚信体系

（一）开展集中宣传活动。2019年4月为全国打击欺诈骗保集中宣传月，我区将按照市医保局的统一部署，在全区范围内广泛开展打击欺诈骗保宣传活动。我局将采取多种措施，集中宣传解读医保基金监管法律法规与政策规定，强化协议医药机构和参保人员法治意识，自觉维护医保基金安全。同时，通过广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报，发放宣传折页，播放统一制作的宣传片等群众喜闻乐见的宣传形式，加强舆论引导和正面宣传。

（二）建立案情报告制度。对疑似欺诈骗保、或可能引起舆论关注的重大案件，在立案的同时须书面报告市医保局。对违规金额20万元以上，或移交公安机关，或可能引起舆论关注的重大案件，须于案件办结或移交公安机关后一周内，书面报告市医保局，报告需包含发现过程、违约违规违法事实、处理依据及处理结果。

（三）及时曝光典型案例。要通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件，积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。主动邀请媒体记者参与突击检查、明察暗访等活动，引导媒体形成良好互动。

（四）探索建立“黑名单”制度，完善医保医师管理制度。要积极探索建立严重违规协议医疗机构、协议零售药店、医保医师和参保人员“黑名单”制度，完善“黑名单”向社会公开的方式方法。医保监管将逐步从“机构”向“人员”延伸，也就是将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。医保医师应自觉履行定点服务协议、保证医疗服务及医疗费用的真实性、坚持因病施治、坚持首诊负责、不提供虚假医疗文书等。医保医师有违法违规行为的，分别采取约谈、限期整改、全市通报、暂停、终止医保医师协议等措施，违法违规情节特别严重且造成基金重大损失的移交司法机关处理。

六、加强组织领导，推行激励问责并举

（一）加强组织领导。各业务工作组要充分认识医保基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医保工作的首要任务，严明政治纪律，强化责任担当，创造性开展工作，确保2019年各项任务圆满完成。主要负责同志要加强领导，加强部署调度，协调解决基金监管实际问题和困难，确保基金监管工作顺利开展。

（二）健全激励问责机制。要建立激励问责机制，对各项任务完成好的工作组和个人给予通报表扬；对工作落后的给予通报批评；对涉嫌失职渎职的，依法依规严肃追责。

附件：重庆市南岸区医疗保障局打击欺诈骗保专项治理工作方案

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                                     2019年4月29日

附件

重庆市南岸区医疗保障局

打击欺诈骗保专项治理工作方案

为巩固打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动成效，进一步加强我区医保基金监管工作，严厉打击欺诈骗保违规违法行为，规范定点医药机构医保服务，维护医保基金安全运行。按照重庆市医疗保障局2019年度基金监管工作的具体要求，决定在全区开展打击欺诈骗保专项治理工作，特制定如下方案：

一、总体要求和目标

2019年打击欺诈骗保专项治理工作，要深入贯彻党的十九大精神，深学笃用习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持以人民为中心的发展思想，全面贯彻新发展理念，准确把握当前医保监管工作新形势，及时梳理医保基金使用过程中存在的薄弱环节，进一步优化工作措施，提高认识，坚决杜绝医疗保障领域欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全、合理、有效运行。

二、治理范围和内容

要在全面加强对全市定点医药机构医保服务行为监督检查的基础上，结合实际情况，集中力量，重点开展以下三个方面的专项治理工作。

（一）开展检验检查专项治理。重点对非常规检验项目和大型医疗设备检查是否严格掌握检验检查的适应症，同一住院周期内对同种检验项目和同部位进行大型医疗设备重复检验检查的合理性，以及新入院患者在常规检验检查的基础上是否根据病情需要进行针对性检验检查，是否实行非针对性套餐式检验检查等行为进行查处。

（二）开展门诊特病专项治理。针对特病人员、门诊医生、科室，要重点对门诊特病资格准入、多点就医、超量（重复）购（开）药、串换药品、倒卖药品、超适应症用（开）药等违规行为进行查处。

（三）继续开展打击欺诈骗保专项行动。进一步巩固2018年打击欺诈骗保专项行动工作成效，并按照国家卫生健康委、国家医保局等8部委联合印发的《关于开展医疗乱象专项整治行动的通知》要求，结合实际情况，针对薄弱环节，集中力量对欺诈骗保行为予以严厉打击。

（四）开展中医药及康复理疗专项治理。拟引入第三方会计事务所对中医药及康复理疗进行专项审计。重点核查贵重中药使用的适应症，虚增中药、康复理疗过度治疗情况。

三、实施步骤和方法

专项治理工作从2019年4月开始，11月底结束，分为四个阶段进行：

（一）准备阶段（2019年4月）

我区结合实际，召开医药机构会议，制定方案，落实责任，通过提取数据、比对分析方式，结合日常检查情况，以及投诉举报情况，进行前期摸底调查。

（二）各协议医药机构自查阶段（2019年5月）

辖区各医保协议医药机构对执行政策和履行协议情况开展自查工作，结合《自查情况表》查找自身在医疗保障基金管理和诊疗服务方面存在的问题和不足，明确整改措施，做出整改完成时限承诺，形成专门的书面自查报告，2019年5月27日前与《自查情况表》一并报送我局（均加盖公章）。

    （三）全面检查阶段（2019年4月-9月）

我局根据日常监管情况，结合智能审核监控系统数据分析对比，通过审核相关诊疗记录及病史资料、询问医院医生、回访病人、专家论证等方式，对各医药机构执行医保政策方面进行全面检查。我局将整合各方资源，集中专门力量，创新工作方式，根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实。其中检验检查现场检查率不低于辖区协议医疗机构的50%，覆盖所有类型医疗机构；门诊特病现场检查率不低于辖区协议医药机构就诊特病人员的20%。

按照市医保局规定，我区还将开展片区联组内互动现场检查和市级抽查，被抽中的协议机构应对联合检查组做好配合工作。2019年度由我区牵头组织主城一片区联组内互动现场检查，我区应切实担负起组织牵头作用，科学制定联组年度检查工作方案，组织完成5个区县的检查工作。

（四）违规处理阶段（2019年10月）

对查出的违规事项、查实的违法违规案例，严格按照医疗保险管理政策有关规定和协议约定进行处理，产生的违规违约费用医保部门不予支付，已支付的，予以追回。同时，根据医疗机构违规违约事项的轻重程度，对医疗机构给予收取2-5违约金、暂停医保基金支付、暂停医保网络结算和解除服务协议等处理。涉嫌严重违规、违法的行为，按相关程序移交司法机关进行调查处理。

四、工作要求

（一）提高认识，加强领导。此次专项治理工作是加强我区医保基金监管，维护参保人员切身利益的重要措施，要高度重视，按照基金监管“一把手”负责制的要求，切实加强组织领导，充分认识到开展专项治理的重要性和紧迫性，确保此项工作顺利开展。

（二）精心组织，确保质量。要从规范和完善医保基金管理和监督，确保基金安全的角度，认真开展此次专项治理工作。抽调政治素质高、业务能力强的工作人员，严格工作要求，严明工作纪律，务求工作实效，切忌走过场。在现场检查和结果处理过程中，遇到重大事项，要及时报告市医保局。

（三）依法依规，从严查处。对检查出的违规事项，应严格按照政策规定和协议约定进行处理。对参保人参保登记和办理门诊特病审批存在问题的，进行纠正和清理；对已办理门诊特病的参保人员门诊特病诊疗行为存在异常的，对参保人进行约谈、暂停待遇和追回基金；对违规定点医药机构和医务人员依据服务协议进行严格处理；对其中涉嫌严重违规、违法的行为，按相关程序移交司法机关进行调查处理。

（四）强化宣传，营造氛围。今年4月全市集中统一开展医保基金监管宣传月活动，我区要强化宣传，通过平面媒体、电视台，以及采取设置户外横幅、编印宣传手册、海报等形式，进行广泛宣传，营造全社会诚信自律、合理就医，依规提供服务，维护医保基金安全，自觉抵制违约违规违法行为的社会氛围。